Melasma: Opções terapêuticas e desafios

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O melasma é uma dermatose muito comum e embora assintomática, tem um grande impacto na autoestima dos pacientes. Sua patogênese ainda não está totalmente esclarecida, mas vários fatores etiológicos já foram identificados: predisposição genética, hormônios (estrogênio e progesterona) e exposição à radiação ultravioleta e luz visível. O diagnóstico é clínico e baseado na presença de máculas marrons simétricas principalmente na região malar, supralabial e frontal. 

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MELASMA: OPÇÕES TERAPÊUTICAS E DESAFIOS

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Tratamento do melasma

A condição tem controle, mas infelizmente não há cura. Seu curso clínico é prolongado e marcado por exacerbações. O tratamento é baseado em três fundamentos: fotoproteção, clareamento e manutenção. O primeiro passo é realizar o uso correto do protetor solar, na quantidade e frequência indicada. O filtro com cor é preferível por fornecer proteção contra a luz visível – essa luz é emitida por lâmpadas e aparelhos eletrônicos e estimula a produção exacerbada de melanina.

Dentre os clareadores tópicos, a hidroquinona em formulação isolada ou combinada a um retinóide e um corticosteroide (fórmula tríplice) continua a ser o agente mais amplamente estudado e eficaz.  Essa combinação é muito eficiente, pois a tretinoína aumenta a penetração dérmica da hidroquinona, enquanto o esteróide tem propriedades anti-inflamatórias. O uso indiscriminado da hidroquinona pode resultar em despigmentação em confete, ocronose exógena e irritação da pele. Deve ser evitada nos meses mais quentes e por períodos muito pronlogados. Quando seu manejo é ralizado por especialista apresenta excelente perfil de segurança.

É aconselhável fazer rodízio com despigmentantes alternativos para diminuir a probabilidade dos efeitos adversos relacionados à hidroquinona. Opções terapêuticas incluem ácido fítico, ácido kójico, ácido azeláico, ácido tranexâmico, nicotinamida, vitamina C, belides, cisteamina, ácido mandélico, entre outros.

Nos casos resistentes, os procedimentos minimamente invasivos são tratamentos adjuvantes valiosos. O microagulhamento facilita a penetração de ativos clareadores na epiderme e derme superior (drug delivery), otimizando a eficácia dos medicamentos tópicos. Os peelings químicos e lasers tem resultados variáveis e podem ser utilizados para acelerar o clareamento das manchas. É preciso estar ciente do risco de efeitos adversos como hiperpigmentação pós-inflamatória e exacerbação do melasma, principalmente nos fototipos mais altos.

Recentemente, o uso de ácido tranexâmico oral tem sido um tratamento auxiliar seguro e útil nos casos graves e recalcitrantes. O ácido tranexâmico inibe a atividade da plasmina, diminuindo a vascularização e inflamação da pele (importantes na fisiopatologia do melasma). O medicamento é contraindicado em pacientes com história de tromboembolismo. O estresse oxidativo também desempenha um papel na piora da hiperpigmentação e vários antioxidantes orais tem sido indicados – Polypodium leucotomos, vitamina E, luteína e picnogenol são alguns exemplos.

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Considerações

Conclui-se que o apesar das múltiplas opções terapêuticas o tratamento do melasma continua sendo um desafio. É uma condição crônica e associada a efeitos psicológicos negativos. Uma abordagem individualizada e aberta a diferentes ativos tópicos e orais permite resultados mais satisfatórios.

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Referências bibliográficas:

  • McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma treatment: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2020 Apr;21(2):173-225. doi: 10.1007/s40257-019-00488-w.
  • Rivas S, Pandya AG. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2013 Oct;14(5):359-76. doi: 10.1007/s40257-013-0038-4.
  • Babbush KM et al. Tretment of melasma: a review of less commonly used antioxidants. Int J Dermatol. 2021 Feb;60(2):166-173. doi: 10.1111/ijd.15133. Epub 2020 Aug 20.

 

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