Cada mulher tem um conjunto único de fatores subjacentes que influencia os riscos e benefícios de um tratamento e o processo de tomada de decisão. Quando as estratégias de controle de uma condição clínica são definidas, com base no amplo conhecimento das informações científicas disponíveis e dos fatores clínicos individuais, é possível oferecer um tratamento sob medida para cada paciente, o que caracteriza a medicina personalizada.

Seguindo este conceito, um artigo recentemente publicado no JCEM (The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) discute, com base em diretrizes e evidências científicas pertinentes, uma abordagem, passo a passo, para o gerenciamento da menopausa. 

Primeira etapa no gerenciamento da menopausa

Determinar se a paciente está na pós menopausa.

Critérios:

1. Mulheres com mais de 45 anos, com útero íntegro e interrupção da menstruação há pelo menos um ano; 
2. Mulheres que foram submetidas a uma salpingo-ooforectomia bilateral com ou sem histerectomia; 
3. Mulheres cujos ovários foram preservados durante a histerectomia e têm mais de 55 anos;
4. Mulheres que foram submetidas a uma histerectomia com preservação de ovários cujos níveis de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e estradiol sugerem menopausa. 

Na prática clínica, as dosagens de gonadotrofinas e estradiol geralmente não são necessárias e ainda sofrem flutuações. O julgamento clínico é um fator importante para evitar testes hormonais desnecessários. É importante lembrar que a transição perimenopausa pode estar associada a períodos prolongados de cessação da menstruação e posterior retomada da ovulação e menstruação intermitentes. Portanto esses critérios (com exceção da ooforectomia bilateral) devem ser considerados condicionais. Consequentemente, as medições de hormônios nessa fase são inúteis devido às suas flutuações.

A maioria das mulheres entra na menopausa com cerca de 51 anos, porém isso pode ocorrer mais cedo na presença dos seguintes fatores: tabagismo; história familiar de menopausa precoce; mulheres que foram submetidas a quimioterapia ou radioterapia; ou que já fizeram histerectomia, mesmo com preservação dos ovários.

Para mulheres com menos de 45 anos e vários meses de amenorreia, deve-se considerar a exclusão de causas secundárias com dosagem de gonadotrofina coriônica humana, TSH (hormônio estimulador da tireoide), prolactina, LH e FSH. 

Segunda etapa

1. As questões a serem abordadas incluem: ondas de calor, sintomas vaginais ou urinários, avaliação e gerenciamento do humor, problemas de sono, cognição, saúde óssea, avaliação e gerenciamento de risco cardiovascular, rastreamento e prevenção do câncer.
2. Considerações sobre a saúde na meia-idade e otimização de fatores de estilo de vida:

– Controle do peso: IMC alto é um fator associado a mais ondas de calor e a problemas crônicos de saúde que aumentam, entre outros, o risco cardiovascular.

– Atividade física: diminui o risco cardiovascular, ajuda a manter a saúde cognitiva, diminui a perda óssea, pode melhorar o humor e contribui para a prevenção do câncer. 

– Cessação do tabagismo: reduz o risco cardiovascular e problemas respiratórios. 

– Redução da ingestão de álcool: entre outros benefícios, pode reduzir o risco de câncer de mama. 

Terceira etapa

As diretrizes da Endocrine Society e da International Menopause Society recomendam THM (terapia hormonal da menopausa) sistêmica para o tratamento de mulheres sintomáticas e para a prevenção da osteoporose naquelas com alto risco de fraturas, mas não para a prevenção de outras doenças crônicas.

• Considerações relacionadas aos fogachos:

Fatores de risco associados a ondas de calor incômodas ou graves são:  descendência afro-americana ou hispânica; IMC elevado; estilo de vida sedentário; tabagismo; estresse, ansiedade e depressão; transtorno de estresse pós-traumático; violência do parceiro ou agressão sexual; uso de moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) ou inibidores da aromatase.

O início dos fogachos pode ocorrer antes de cessar a menstruação, no momento da menopausa ou após seu início e em geral persistem por vários anos. Até 8% das mulheres continuam a ter ondas de calor 20 anos ou mais, após a menopausa. 

Quase todos os estudos randomizados relatam que o placebo alivia os sintomas vasomotores em cerca de um terço das mulheres, um fato que pode explicar por que estudos não randomizados relatam que esses agentes são benéficos. Estudos randomizados avaliando o alívio dos sintomas com o uso de soja, isoflavonas e fitoestrogênios produziram resultados mistos. Ioga, exercícios e acupuntura mostram efeitos inconsistentes, enquanto perda de peso, hipnose, terapia cognitivo-comportamental e redução do estresse parecem ter benefícios. Cautela é necessária com o uso de suplementos de fitoestrogênio, especialmente em sobreviventes de câncer de mama. Automedicação com preparados de venda livre pode interferir com medicamentos prescritos, causando hepatotoxicidade e problemas de coagulação, entre outros.

A THM sistêmica é indicada para mulheres com sintomas vasomotores moderados ou graves. Quando a paciente não deseja considerar a THM sistêmica, deve-se prosseguir para a Etapa 4.0. Se a paciente deseja discutir a THM sistêmica, o passo inicial é identificar contraindicações para seu uso.

• Contraindicações para o uso da terapia hormonal da menopausa:

Os efeitos sobre a mortalidade geral são provavelmente benéficos, mas controversos. A incidência de câncer colorretal é reduzida por E + PS, mas não por estrogênio sozinho. Essas estimativas de risco são baseadas em dados de estudos de combinações orais de estrogênio/progestagênio sintético. Os riscos do estradiol transdérmico, com ou sem progesterona, não foram estudados em ensaios clínicos randomizados. Apenas dados observacionais estão disponíveis sobre os riscos do uso de THM transdérmico e oral por períodos superiores a 5 anos. 

Ferramentas de previsão podem ser acessadas para estimar os riscos subjacentes de câncer de mama e doenças cardiovasculares de forma mais objetiva. Os exemplos incluem a ferramenta de avaliação de risco de câncer de mama IBIS e a equação de coorte agrupada da American Heart Association (AHA) para doenças cardíacas. 

Se não houver contraindicações, os benefícios da THM sistêmica geralmente superam os riscos em mulheres dentro de 10 anos após o início da menopausa ou com idade inferior a 60 anos. Os riscos podem ser reduzidos através do uso de doses menores que as padrão, administração transdérmica, uso de progesterona micronizada ou limitação da duração da THM. Mulheres com risco elevado de câncer de mama e doenças cardiovasculares devem evitar THM sistêmica.

• THM e diabetes

O diagnóstico de diabetes por si só não é uma contraindicação absoluta para a THM, embora a AHA o considere um equivalente de risco cardiovascular. No entanto, como o diabetes aumenta o risco cardiovascular, um estrogênio transdérmico com progesterona micronizada é preferível a terapias orais de estrogênio/progestogênio sintético.

• Opções terapêuticas

Para mulheres dentro de 12 a 24 meses de seu último sangramento menstrual, um regime cíclico é geralmente recomendado. O regime cíclico permite sangramento menstrual planejado em vez de sangramento irregular com a abordagem contínua combinada. Quando o início da menopausa ocorreu há mais de 12 a 24 meses, o regime contínuo combinado é recomendado. 

O tratamento apenas com estrogênio é recomendado para mulheres com histerectomia. As diretrizes da Endocrine Society desencorajam o uso de formas não aprovadas pelo FDA (fórmulas manipuladas) desses hormônios. 

Para obter detalhes sobre opções terapêuticas e dosagens, consulte as Diretrizes da Endocrine Society sobre o manejo da menopausa.

Quarta etapa

Para mulheres que querem evitar a THM sistêmica há opções alternativas para o alívio dos sintomas, porém essa abordagem não trará benefícios ao perfil lipídico ou à perda óssea, nem aliviará os sintomas de forma tão eficaz quanto a THM sistêmica. 

Quinta etapa

Síndrome genitourinária da menopausa

Tabela 2: sinais e sintomas da síndrome genitourinária da menopausa.

Hidratantes e lubrificantes vaginais são benéficos e devem ser usados ​​inicialmente. Quando o alívio dos sintomas é inadequado, o estrogênio vaginal em doses baixas costuma ser a próxima recomendação. Este consiste em 10 mcg ou menos de estradiol, o que não aumenta os níveis de estradiol plasmático acima do intervalo de referência para pós-menopausa. Recomenda-se uma dose de ataque de inserção vaginal diária durante 2 semanas, seguida de inserção duas vezes por semana. Essas doses têm absorção sistêmica mínima e não aumentam o risco de doenças cardiovasculares, câncer de mama, TVP, câncer endometrial ou demência. No entanto, em mulheres com câncer de mama, uma consulta com o oncologista é recomendada.

Algumas mulheres na menopausa não apresentam sintomas e geralmente não são consideradas candidatas à THS sistêmica ou vaginal. 

Conclusões

Considerando que cada mulher é diferente sob múltiplos aspectos, torna-se evidente a necessidade de uma abordagem individualizada no manejo de qualquer condição clínica, o que inclui a menopausa. Na THM, a conduta deve ser reavaliada periodicamente, já que mudanças no estado de saúde da mulher podem surgir durante o acompanhamento, o que se refletirá nos cálculos de risco-benefício, e, consequentemente, na conduta terapêutica.  

Referência Bibliográfica:

Santen RJ et al. Approach to Managing a Postmenopausal Patient. December 2020. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 12. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa623

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