A neoplasia gástrica é a terceira causa de morte por câncer no mundo. Anualmente, são diagnosticados cerca de 1.033.701 casos, geralmente localizados no antro, fundo, corpo e/ou incisura angular do estômago. A infecção crônica pela bactéria Helicobacter pylori é o principal fator de risco para câncer gástrico tipo intestinal, sendo responsável por pelo menos 80% da carga global dessa neoplasia.

A neoplasia gástrica tipo intestinal não cárdica, geralmente, apresenta um padrão de progressão, denominado de cascata de Pelayo-Correa (mucosa normal, gastrite não atrófica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia, neoplasia gástrica). A identificação de lesões pré-neoplásicas, como a metaplasia intestinal gástrica, permite o desenvolvimento de diretrizes de rastreamento e vigilância endoscópica.

Recomendações para manejo de metaplasia intestinal gástrica

As principais recomendações da American Gastroenterological Association (AGA) são:

1. Em pacientes com metaplasia intestinal gástrica, recomenda-se a pesquisa de H. pylori, seguido de sua erradicação. Deve-se confirmar a erradicação da bactéria após o tratamento.

A erradicação do H. pylori em pacientes com ou sem metaplasia intestinal reduz o risco relativo de neoplasia gástrica em cerca de 32%.

2. De maneira geral, em pacientes com metaplasia intestinal gástrica, a AGA sugere não realizar vigilância endoscópica periódica. A vigilância pode ser considerada em indivíduos com alto risco para neoplasia gástrica, sendo recomendada decisão compartilhada com o paciente.

• a. Metaplasia gástrica incompleta (RR 3,3x);
• b. Metaplasia gástrica extensa (RR 2,1x);
• c. História familiar de neoplasia gástrica (RR 4,5x);
• d. Residentes/imigrantes de regiões de alto risco neoplasia gástrica;
• e. Minorias étnicas e raciais.

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Caso indicado vigilância, sugere-se repetir endoscopia com biópsias de antro, corpo e direcionadas a áreas suspeitas a cada 3-5 anos. O risco acumulado de desenvolvimento de neoplasia gástrica em pacientes com metaplasia intestinal em 3,5 e 10 anos é de 0,4% (IC95%, 0,1%-0,8%); 1,1% (IC95%, 1,0%–1,2%); e 1,6% (IC95%, 1,5%–1,7%), respectivamente.

3. De maneira geral, em pacientes com metaplasia intestinal gástrica, a AGA sugere não repetir a endoscopia em curto intervalo de tempo para estratificação de risco. No entanto, a endoscopia pode ser repetida em até 1 ano se suspeita de exame endoscópico inicial incompleto ou de má qualidade, e na presença de anormalidades visualmente detectáveis não estudadas.

Além disso, pode ser indicada nova endoscopia em paciente de alto risco para neoplasia gástrica se for necessária melhor caracterização da extensão da metaplasia (mapeamento gástrico) e seu subtipo (completa ou incompleta), ou para excluir neoplasia prevalente.

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O que dizem as outras diretrizes?

• American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) – Indica vigilância endoscópica para pacientes com metaplasia intestinal e risco aumentado de neoplasia gástrica devido a background étnico ou história familiar. Intervalo de vigilância deve ser individualizado. Sugere que a vigilância pode ser suspensa após duas endoscopias sem presença de displasia e recomenda a erradicação do H. pylori.
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) – Recomenda considerar a erradicação de H. pylori em pacientes com metaplasia intestinal gástrica. Sugere vigilância endoscópica a cada três anos para indivíduos com metaplasia intestinal focal, com história familiar de neoplasia gástrica, metaplasia intestinal incompleta, ou gastrite por H. pylori persistente. Além disso, recomenda realizar endoscopia digestiva alta a cada três anos em pacientes com gastrite atrófica acentuada, metaplasia extensa de antro e corpo ou OLGA classificação III/IV. Na presença desses achados e história familiar de neoplasia gástrica, sugere reduzir o intervalo entre endoscopias para 1-2 anos.
• IV Consenso Brasileiro sobre infecção por H. pylori – O estadiamento de lesões pré-neoplásicas deve ser baseado em pelo menos quatro biópsias endoscópicas(duas do antro e duas do corpo) usando o sistema OLGA para estadiamento histológico da gastrite. Pacientes classificados como OLGA III ou IV devem ser submetidos a seguimento endoscópico a cada dois anos. Recomenda erradicação do H. pylori.

Referências bibliográficas:

• Gupta S, Li, D, El Serag, HB, et al. American Gastroenterological Association Institute guidelines for management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterol. 2020 (ahead of print). doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.003
• Pimentel-Nunes P, Libanio D, Marcos-Pinto R, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019;51:365–388.
• Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. Therole of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc 2015;82:1–8.
• Coelho LGV, et al. IV Consenso Brasileiro sobre a infecção por Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2018; 55(2):97-121.

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