Terapia Intensiva

Meu paciente séptico é cardiopata ou renal. Devo expandir a volemia?

Tempo de leitura: 3 min.

A expansão volêmica é um dos pilares no tratamento da sepse, sendo componente fundamental do Bundle da Primeira Hora. Recentemente, aqui no Portal, abordamos os principais aspectos do Bundle da Primeira Hora da Sepse, além da importância do uso precoce da noradrenalina na sepse

De acordo com a guideline do Surviving Sepsis Campaign, sepse e choque séptico são emergências médicas e é recomendado que o tratamento e a ressuscitação volêmica iniciem rapidamente. A ressuscitação volêmica inicial efetiva é crucial para estabilização da hipoperfusão induzida pela sepse ou choque séptico. A hipoperfusão induzida pela sepse pode se manifestar por disfunção orgânica aguda nova e/ou pressão arterial reduzida e aumento do lactato sérico.  

Sendo assim, a expansão volêmica deve ser de no mínimo 30 mL/kg de cristalóides, via endovenosa, nas primeiras três horas. Recomenda-se também que após a ressuscitação volêmica inicial, a administração adicional de fluidos seja guiada por reavaliação frequente do status hemodinâmico dos pacientes, uma vez que é provável que vários necessitem de fluidos além dos 30 ml/kg iniciais. 

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Mas devo fazer 30 ml/kg de ressuscitação volêmica inicial para todos os pacientes?

Essa dúvida é bastante comum, principalmente quando falamos do paciente cardiopata ou portador de insuficiência renal que evolui com sepse ou choque séptico. Frequentemente, nesses perfis de pacientes, vemos na prática volumes insuficientes aplicados na estratégia de ressuscitação inicial, com doses maiores de drogas vasoativas e progressão para choque séptico. 

Por vezes, enfrentamos algum grau de dúvida clínica na administração dos 30 ml por kg, justamente em pacientes com comorbidades que possam ser descompensadas pela sobrecarga hídrica. No entanto, não podemos considerar a comorbidade isolada, sem levar em conta o status clínico atual do paciente, assim como a ausência de sinais de sobrecarga hídrica naquele momento. 

Evidência sobre o tema

O estudo “Multicenter Implementation of a Treatment Bundle for Patients with Sepsis and Intermediate Lactate Values”, publicado no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, em 2016, trouxe achados interessantes em relação ao tema. Foram analisados 18.122 pacientes com sepse e choque séptico. Os mesmos foram divididos entre dois grupos: antes e depois da implementação do Bundle da Surviving Sepsis Campaign. 

Os autores identificaram que os pacientes com maior redução da mortalidade foram os pacientes portadores de insuficiência cardíaca e insuficiência renal. O racional desse achado vem do seguinte fato: antes da adoção do bundle, esses dois grupos de pacientes recebiam volumes insuficientes durante a ressuscitação volêmica quando comparado aos outros grupos. 

Leia também: Dez principais itens para o reconhecimento, avaliação e manejo da sepse materna

E após a ressuscitação volêmica inicial?

Reposições posteriores irão depender de avaliações estáticas e dinâmicas do status volêmico. Assim como, no desenvolvimento de sinais importantes de sobrecarga hídrica, a reposição volêmica precisa ser criticamente avaliada. Em relação aos métodos dinâmicos e estáticos utilizados para predição de fluidorresponsividade, o Surviving Sepsis Campaign sugere a utilização dos métodos dinâmicos em detrimento aos estáticos.  

Mensagens práticas 

  • A ressuscitação volêmica inicial no atendimento do paciente séptico é componente crítico do Bundle da Primeira Hora e desempenha papel importante na restauração da perfusão dos pacientes com hipoperfusão induzida pela sepse;
  • Não avalie de forma isolada comorbidades. A ressuscitação volêmica inicial está recomendada para todo paciente séptico. 
  • Acompanhe a tolerância aos fluidos durante a terapia e utilize métodos dinâmicos para predição da fluidorresponsividade, visando guiar etapas posteriores de fluidos.

Esse texto faz parte de uma série de textos sobre importantes aspectos do manejo da sepse, em homenagem ao Dia Mundial da Sepse. Acompanhe nossa cobertura aqui no portal!

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al. Multicenter Implementation of a Treatment Bundle for Patients with Sepsis and Intermediate Lactate Values. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(11):1264-1270. doi:10.1164/rccm.201507-1489OC
  • ​​Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 44, 925–928 (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
  •  Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2017;317(8):847–848. doi:10.1001/jama.2017.0131
  • Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486552.
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Publicado por
Filipe Amado

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