Miastenia gravis: um desafio para o anestesista

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar seu currículo na internet, se conectar com pacientes e aumentar seus diferenciais, crie um perfil gratuito no AgendarConsulta, o site parceiro da PEBMED.

Algumas doenças crônicas têm como terapia curativa ou paliativa, a cirurgia, porém alguns pacientes  precisam também ser operados de outras patologias tanto emergenciais como eletivas durante a  vigência da sua condição clínica. Como exemplo temos os pacientes cardiopatas, renais, pneumopatas, portadores de feocroocitoma, entre outros como os pacientes portadores de miastenia gravis. Esses  pacientes quando submetidos a procedimentos que não estejam diretamente relacionados a sua  patologia, precisam ser minuciosamente avaliados previamente e manipulados de forma diferenciada  durante o ato anestésico cirúrgico para que tudo seja realizado da forma mais segura possível.

miastenia gravis

Miastenia gravis

A miastenia gravis é uma uma doença autoimune que acomete principalmente as mulheres da terceira idade, onde anticorpos são formados e se ligam aos recepetores de acetilcolina na membrana pós-sináptica da junção neuromuscular. Com isso, ocorre uma fraqueza da musculatura esquelética, sendo essa a única causa dos sinais e sintomas encontrados na patologia. Ela pode ser localizada ou generalizada e de acordo com o grupamento muscular envolvido, é dividida em grupos, sendo o  acometimento ocular o mais comum (classificação de Ossermann). A fraqueza muscular é caracterizada  pelo seu aumento com exercícios ou uso repetitivo da musculatura e pode variar durante o dia. Como  tratamento alguns pacientes se beneficiam com os inibidores da acetilcolinesterase, geralmente a Piridostgmina, que deve ser suspensa alguns dias antes do procedimento.  

Devido ao acometimento da musculatura esquelética e a terapêutica aplicada que pode interferir  diretamente com as medicações anestésicas, os pacientes com miastenia gravis devem ser abordados  de forma diferenciada pelo anestesista, principalmente em se tratando da parte respiratória.  

Normalmente esses pacientes apresentam uma sensibilidade aumentada a alguns anestésicos como os  benzodiazepínicos, opioides, gases anestésicos, relaxantes musculares adespolarizantes e uma  resistência maior aos relaxantes despolarizantes.  

A visita pré-anestésica é fundamental para avaliar o grau de evolução da doença, grupamento muscular  envolvido e uso de medicações. É importante somar a monitorização específica de cada procedimento o  uso de dispositivos para a análise do grau de relaxamento muscular como o TOF ou SQE, devendo ser  utilizados desde o início do procedimento. Em relação ao tipo de anestesia, uma técnica que não ofereça  tanto comprometimento do bloqueio muscular seria a mais indicada, como os bloqueios regionais ou de neuroeixo. Caso a anestesia geral seja a primeira ou única opção, a anestesia venosa total é preferível,  uma vez que os halogenados podem interferir na transmissão neuromuscular e prolongar o  relaxamento.  

Antes do procedimento é interessante realizar uma profilaxia para broncoaspiração, agendar a cirurgia  para o primeiro horário se possível, realizar profilaxia de tromboembolismo e em alguns casos se o  profissional achar necessário administrar atropina antes da indução para diminuir os efeitos  colinérgicos. 

Em relação as medicações anestésicas, uso de anestésicos locais do tipo amida devem ser priorizados  por não sofrerem influência metabólica das pseudocolinesterases. Uma anestesia opioide free oferece  menos interferência no padrão ventilatório e pode evitar episódios de depressão pós operatória com  dificuldade de extubação. Caso seja necessário sua utilização optar pelos opioides de curta duração  como a remifentanila. Para indução e manutenção anestésica ficamos com o propofol como primeira  escolha, por não apresentar efeito residual e promover um relaxamento muscular significativo que não  necessite do uso de bloqueadores musculares em alguns casos para intubação traqueal. Em se tratando  de relaxantes musculares, esses devem ser administrados com muita parcimônia e sempre optando  pelos de meia vida mais curta e com agentes reversores, para que não haja dificuldade de extubação  com aumento de complicações e de tempo em prótese ventilatória. A neostigmina para reversão dos  bloqueadores é relativamente contra indicada, uma vez que interage com as drogas anticolinestrásicas  utilizadas pelos pacientes e podem desencadear crises colinérgicas.  

A sedação também deve ser realizada com parcimônia, uma vez que são pacientes mais suscetíveis a  depressão respiratória e mais sensíveis a alguns agentes ansiolíticos.  

Algumas outras drogas utilizadas normalmente durante um procedimento cirúrgico como alguns  antibióticos e antiarrítmicos e betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio devem ser evitados  pois acentuam a fraqueza muscular.  

Leia também: Novo exame para identificar miastenia gravis é incorporado ao SUS

Extubação

A extubação nesses pacientes corresponde ao período mais importante e desafiador do procedimento,  uma vez que a doença por si já representa um fator de risco para falhas de extubação. Alguns critérios  de padrões ventilatórios específicos devem ser rigorosamente seguidos para que os riscos de uma extubação mal sucedida não aumente. Volume corrente, frequência respiratória, padrão ventilatório,  PaCO2, entre outros, são alguns desses critérios.  

No pós-operatório, a necessidade de suporte ventilatório prolongado irá depender de alguns fatores  relacionados a doença e segue um score (Leventhal) criado especificamente para esses pacientes. Tempo de doença, acometimento pulmonar concomitante, uso de agentes anticolinesterásicos e  diminuição de capacidade vital são os fatores analisados e pontuados. Pacientes com score abaixo de dez provavelmente necessitarão de ventilação mecânica por mais tempo.  

As complicações mais comumente encontradas no pós operatório desses pacientes são: insuficiência  respiratória, crise colinérgica e crise miastênica.  

Em geral não existe uma contra indicação absoluta para realização de um procedimento anestésico  cirúrgico em pacientes com miastenia gravis, sendo o mais importante uma minuciosa avaliação clínica  pregressa e a escolha da técnica anestésica mais indicada para cada caso.  

[simple-authot-box]

Referências bibliográficas:

Autor(a):

Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastrar Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades
Referências bibliográficas:

    O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

    Caso tenha interesse em divulgar seu currículo na internet, se conectar com pacientes e aumentar seus diferenciais, crie um perfil gratuito no AgendarConsulta, o site parceiro da PEBMED.

    Deixe um comentário

    O seu endereço de e-mail não será publicado.

    Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.