Midazolam ou dexmedetomidina intranasais na anestesia pediátrica: Qual apresenta menos eventos adversos?

Um estudo teve o objetivo de avaliar a eficácia do uso intranasal de midazolan e dexmeditomedina como medicações pré-anestésicas.

Em anestesia pediátrica, a grande maioria das cirurgias são da especialidade de otorrinolaringologia, mais precisamente cirurgias de adenoamigdalectomia. Eventos adversos perioperatórios relacionados ao trato respiratório são as complicações mais comumente encontradas, com uma incidência maior a 50% dos casos. A dessaturação, a obstrução, a tosse e o estridor são possíveis eventos adversos menores, enquanto laringoespasmo e broncoespasmo aparecem como complicações mais graves. Independente da gravidade, elas acabam levando a um atraso da alta do centro cirúrgico e da alta hospitalar, acarretando um maior custo e possíveis traumas psicológicos tanto para a criança como para os pais ou responsáveis. 

Atualmente o midazolan e a dexmeditomidina são as drogas mais comumente utilizadas na medicação pré-anestesica infantil, porém não há estudos suficientes que mostrem qual é a melhor droga em relação à eficácia da prevenção dos eventos adversos respiratórios.  

Devido à precaridade e inconstância dos estudos existentes foi realizado, no Children’s Hospital, de Xuzhou Medical University, em Xuzhou, China, um estudo com 373 crianças a fim de identificar mais precisamente a eficácia do uso intranasal de midazolan e dexmeditomedina como medicações pré-anestésicas para minimizar a ocorrência de eventos adversos respiratórios em cirurgias de adenoamigdalectomia. 

midazolan

Estudo

Esse estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, foi realizado durante o período de outubro de 2020 a junho de 2021, sob todo o protocolo ético, com 373 crianças de idade média de cinco anos, ASA 1 e ASA 2, sendo 59,1% do sexo masculino, divididas em três grupos: 124 crianças pertenciam ao grupo midazolan; 124, ao grupo da dexmeditomidina; e 125, no grupo placebo. Os critérios de exclusão determinados foram doenças cardiopulmonares ou neuromusculares, IMC acima de 30, alergias a substâncias utilizadas, recusa dos pais e alguns casos de presença de infecção de vias aéreas altas (IVAS). 

As medicações foram administradas de 30 a 60 minutos antes do início do procedimento anestésico e todas com volume total de 1mL. As doses preconizadas de cada medicação foram midazolan 0,1mg/Kg, dexmeditomidina 2μg/kg e solução salina 0,9% 1 ml para o grupo placebo. 

A técnica de indução anestésica era determinada pelo anestesista responsável por cada paciente, podendo ser inalatória ou venosa. Todas as crianças foram submetidas a pré oxigenação e intubação traqueal para manutenção das vias aéreas. Após o procedimento, foi realizado aspiração efetiva das secreções e a extubação realizada com o paciente acordado, sendo administrado neostguimine nos pacientes que apresentaram relaxamento muscular residual. A analgesia foi realizada de acordo com a escala de dor de Wong-Baker e, em casos de scores maiores que quatro, era administrado fentanil na dose de 0,5-1,0 μg/kg.

Resultados

O grupo que fez uso de midazolan intranasal apresentou maior incidência dos eventos do que os grupos que fizeram uso de dexmeditomidina e placebo e o grupo que fez uso de dexmeditomidina apresentou as menores taxas de incidência em comparação com os outros dois grupos, com uma fração de ocorrência de 56,5% no grupo midazolan, 24,2% no grupo da dexmeditomidina e 40,8% no grupo placebo. 

Em relação à análise secundária, os pacientes que fizeram uso de midazolan apresentaram a maior taxa de dessaturação (47,6%), de laringoespasmo (9,7%), de tosse (21,8%) e de obstrução de vias aéreas (16,9%), comparado com os outros dois grupos. E o grupo da dexmeditomidina apresentou as menores taxas (17,7%, 1,6%, 7,3% e 5,6% respectivamente). 

Todos os grupos apresentaram maior incidência no período da extubação e também não houve diferença significativa em relação ao tempo de extubação, tempo de permanência na sala de recuperação anestésica ou tempo de internação hospitalar entre os três grupos distintos. 

Os pacientes que fizeram uso de dexmeditomidina apresentaram menor necessidade de analgesia extra (11,3%) em comparação com o grupo midazolan (24,2%) e placebo (18,4%) assim como menor incidência de delirium pós-operatório em comparação com os outros dois grupos, 9,7% para os pacientes dexmedtomidina, 29% para os pacientes com midazolan e 21,6% para o grupo placebo. 

Os pacientes que receberam dexmeditomidina apresentaram menor incidência de eventos respiratórios adversos. Ainda em relação ao grupo dexmeditomidina, a menor incidência de tosse durante a extubação foi devida ao fato de a própria droga promover uma maior tolerância ao tubo traqueal pela sua ação sedativa e analgésica sem aumentar o tempo de extubação.

Discussão

Apesar de alguns estudos demonstrarem que o midazolan possui um efeito protetivo na contração da musculatura brônquica, pesquisas in vitro evidenciaram um efeito espasmolítico do mesmo na brococonstrição desencadeada pela liberação de histaminas. Estudos prévios relacionados à administração de midazolan e a ocorrência de delirium são contraditórios; uns demonstram uma associação do uso de midazolan como fator de risco para delirium e outros levam em consideração o uso de midazolan como preventivo.  

Porém, nesse estudo, o midazolan apresentou-se com uma maior incidência de dessaturação, laringoespasmo e obstrução de vias aéreas. Além disso, mostrou que os pacientes que receberam midazolan como droga pré-anestésica apresentaram maior incidência de delirium que os pacientes dos outros dois grupos, talvez por um efeito paradoxal da droga. Esses efeitos podem estar relacionados ao efeito paradoxal do midazolan, em vez do paciente apresentar calma e sedação, apresenta agitação e irritabilidade.  

Nesses casos, sabe-se que crianças com essas características de estresse possuem maiores chances de desenvolver efeitos respiratórios adversos. Portanto, de uma forma geral, a dexmeditomidina apresentou-se como melhor opção do que o midazolan na prevenção de eventos respiratórios adversos.

Leia também: Interação da flora intestinal com a anestesia

Conclusão

Esse estudo demonstrou que ambas as drogas, tanto o midazolan como a dexmeditomidina são excelentes opções como pré-anestésico para cirurgias de adenoamigdalectomias em pacientes pediátricos, porém o uso da dexmeditomidina apresentou maior segurança em relação a ocorrência de efeitos respiratórios adversos em comparação com o midazolan. Portanto, caso não haja nenhuma contraindicação formal, os autores sugerem o uso de dexmeditomidina como pré-anestésico de escolha.

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Shen F, Zhang Q, Xu Y, et al. Effect of Intranasal Dexmedetomidine or Midazolam for Premedication on the Occurrence of Respiratory Adverse Events in Children Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2225473.