Miopatias em pacientes adultos com hipotireoidismo

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O envolvimento muscular em adultos com hipotireoidismo é um achado comum; embora as queixas musculares (fraqueza, fadiga, cãibras, mialgias) raramente são o sintoma principal. Os pacientes com hipotireoidismo mais grave ou não tratados têm maior probabilidade de desenvolver doença muscular clinicamente significativa.

A patogênese da miopatia hipotireoidiana não é compreendida. Uma variedade de efeitos sobre a função celular e o metabolismo que ocorrem no hipotireoidismo podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas musculares.

A tiroxina (T4) afeta o metabolismo energético. A deficiência de T4 leva à glicogenólise anormal, metabolismo oxidativo mitocondrial e turnover de triglicerídeos, que por sua vez prejudicam a função muscular. Esses efeitos são refletidos na atrofia seletiva das fibras do tipo II, que são mais dependentes da glicólise para seu suprimento de energia. A hipertrofia do tipo I pode ser uma resposta compensatória. Com dano oxidativo grave ou prolongado, pode ocorrer lesão de células musculares e rabdomiólise. 

Manifestações clínicas e laboratoriais

• Elevada creatina quinase sérica: A elevação da CK sérica ocorre na maioria (57 a 90%) dos pacientes com miopatia hipotireoidiana, e pequenas séries relatam elevações enzimáticas em pacientes com hipotireoidismo sem miopatia. O grau de elevação da CK não se correlaciona claramente com a gravidade de outras manifestações clínicas da doença muscular. No entanto, em pacientes assintomáticos, a elevação é geralmente leve, menos de 10 vezes maior do que o normal. Importante lembrar que a elevação da CK pode estar presente por vários anos antes que as manifestações clínicas de hipotireoidismo apareçam. Em suma: O hipotireoidismo deve ser excluído em pacientes com um aumento inexplicado na CK sérica de origem no músculo esquelético.
• Mialgia: Rigidez muscular inespecífica ou mialgias difusas, frequentemente exacerbadas após o exercício, são manifestações comuns de hipotireoidismo e podem estar associadas a elevações de enzimas musculares séricas. 
• Pseudo hipertrofia muscular:A hipertrofia muscular difusa ocorre raramente em adultos. Quando acompanhada de rigidez, fraqueza e cãibras musculares dolorosas, é conhecida como síndrome de Hoffmann.  As enzimas musculares séricas geralmente estão elevadas. Os sinais de hipotireoidismo são geralmente aparentes e de longa data neste cenário.
• Miopatia proximal: Alguns pacientes desenvolvem uma fraqueza muscular proximal simétrica, lentamente progressiva.  
• Rabdomiólise: Há vários relatos de casos de elevações extremamente altas da CK sérica e rabdomiólise associada a hipotireoidismo. Em alguns casos, a rabdomiólise parece ter sido precipitada por exercícios vigorosos ou terapia concomitante com estatinas. A insuficiência renal pode ocorrer como complicação secundária.
• Mioedema: Refere-se a uma pequena protuberância que surge na superfície de um músculo quando é percutido com um martelo neurológico. Esse fenômeno, que é característico da miopatia hipotireoidiana, dura de 30 a 60 segundos, e se deve a uma contratura sustentada associada ao relaxamento retardado, devido à lenta reacumulação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. O mioedema não é específico para hipotireoidismo, pois também pode ocorrer em outras condições.

Qualquer um dos sintomas ou sinais clínicos acima sem outra causa conhecida deve levar a uma avaliação de hipotireoidismo. 

O TSH é o teste de triagem mais sensível; isso deve ser seguido por um nível de tiroxina se o TSH estiver elevado. Isso pode ser suficiente para diagnosticar a doença do músculo hipotireoidiano e instituir a terapia de substituição da tireoide.

A eletromiografia (EMG) pode ser útil, pois os sinais e sintomas clínicos nem sempre distinguem a miopatia hipotireoidiana da miosite inflamatória ou outras complicações neuromusculares. A EMG pode ser normal em aproximadamente metade dos pacientes com hipotireoidismo com fraqueza muscular proximal, ou pode demonstrar alterações miopáticas com aumento de baixa amplitude, potenciais polifásicos e raramente aumento da atividade de inserção. O mioedema provocado pela percussão muscular é eletricamente silencioso, o que o diferencia da miotonia. Quando realizada para distinguir a miopatia hipotireoidiana da miosite inflamatória, a falta de potenciais de fibrilação na EMG com unidades motoras de aparência relativamente normal sugere o primeiro diagnóstico.

A biópsia muscular geralmente não é necessária. 

Os sintomas e sinais de miopatia hipotireoidiana respondem à reposição do hormônio tireoidiano.  Os níveis de CK caem rapidamente com o tratamento, normalizando ao longo de algumas semanas, geralmente antes que os níveis de TSH se normalizem. Os sintomas clínicos, principalmente fraqueza, se recuperam mais lentamente.

Felipe Resende Nobrega

Residência Médica em Neurologia (UNIRIO) • Mestre em Neurologia (UNIRIO) • Professor de Clínica Médica da UNESA

Referências bibliográficas:

• Sindoni A, Rodolico C, Pappalardo MA, et al. Hypothyroid myopathy: A peculiar clinical presentation of thyroid failure. Review of the literature. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17:499.