Cirurgia

Miotomia endoscópica (POEM): Um trabalho sobre o longo prazo

Tempo de leitura: 3 min.

A acalásia é um distúrbio neurodegenerativo do esófago que resulta em um não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) após um movimento de deglutição. Ainda existe uma importante discussão na literatura qual será a melhor técnica para o tratamento, ou controle, dos sintomas da acalásia. Se por um lado temos a cirurgia de Heller e a dilatação pneumática, como métodos mais aceitos e com resultados a longo prazo, por outro temos o POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy), que apresenta excelentes resultados a curto/médio prazo, no entanto sem muitos estudos a longo prazo visto que a técnica foi iniciada em 2010.

Uma das maiores críticas que se faz ao POEM é a falta de um mecanismo anti refluxo e seus desfechos na qualidade de vida do paciente, visto que um refluxo induzido pelo procedimento pode representar uma queda na qualidade de vida.

Um trabalho publicado na Annals of Surgery em junho de 2021, fez uma análise retrospectiva dos dados apurados prospectivamente de uma mesma instituição. Foram avaliados pacientes com pelo menos quatro anos de evolução após a miotomia endoscópica.

Métodos

Foram avaliados os escores de Eckhardt e GerdQ (questionário de qualidade de vida para doença do refluxo), tanto antes, quanto após os procedimentos em todos os pacientes, assim como avaliação por métodos de imagem. Eram mantidas doses diárias de inibidores de bomba de próton (IBP), após a miotomia, até a consulta de retorno realizada em 6-12 meses, momento que o IBP era descontinuado por pelo menos 15 dias para a realização dos testes. Os pacientes eram acompanhados por pelo menos 4 anos e exames solicitados conforme necessário. Um escore de Eckhardt > 3 e GerdQ >8 eram considerados patológicos.

Resultados

Um total de 119 pacientes foram incluídos para a análise do estudo, no entanto, após as exclusões permaneceram, 100 pacientes com um tempo médio de observação de 55 meses. Destes, 12 apresentaram recidivas de sintomas com escore de Eckhardt > 3 em algum momento do estudo, e 7 obtiveram sucesso na terapia complementar (cirúrgica ou clínica) e assim no momento da observação final 95 pacientes apresentavam com controle da acalásia. Um total de 45 pacientes realizaram endoscopia e 23 estavam em uso contínuo de IBP (antes da suspensão para a realização do exame) e foi determinado esofagite em 15/45 (33%). Não foi detectado nenhum esôfago de Barrett e 9/15 casos esofagite não estavam em uso de IBP. Entre os 12 pacientes com recidiva de sintomas, 6 apresentavam distúrbios com espasmos esofágicos (acalasia tipo III; esôfago em quebra nozes).

Discussão sobre o POEM

O tratamento com POEM se mostrou eficaz neste estudo e o controle dos sintomas de acalásia foi efetivo em 88% dos casos, que pode ser até ampliada para 95% quando associado a complementação terapêutica nos casos de recidiva de sintomas. Estes achados são semelhantes com demais estudos que avaliam a eficácia do método. A recidiva foi mais alta em pacientes com acalasia tipo III, e a literatura apresenta dados conflitantes sobre a taxa de recidiva sobre este tipo, porém o método de POEM continua melhor que a cirurgia de Heller e a dilatação pneumática.

A taxa de refluxo efetivamente observada foi 33% (15/45) e na literatura encontramos valores variando de 13% a 55%, e que podem ser tratados com IBP. Independente da taxa de refluxo existe uma gama de fatores que podem influenciar o refluxo inclusive a técnica empregada que pode variar entre os centros. Uma meta-análise que examinou 18 estudos e verificou que uma miotomia seletiva da camada circular pode diminuir a taxa de refluxo. 

Leia também: Técnicas de colostomia não alteram frequência de hérnia paraestomal

Em conclusão, este estudo demonstrou que a técnica de POEM é efetiva para o tratamento da acalasia com taxas de 88% de sucesso e boa tolerância das comorbidades associadas.

Para levar para casa

A técnica de POEM é mais um método, que é cada vez mais utilizado no controle da acalásia. Infelizmente nenhuma das modalidades se mostrou muito superior às demais e portanto a discussão de qual a melhor técnica continua acirrada. Ainda necessitamos de tempo para determinar qual a melhor estratégia a ser adotada nos diferentes tipos de acalasia. Talvez uma associação de técnicas seja a resposta, mas ainda estamos longe de um senso comum. 

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Publicado por
Felipe Victer

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