Morte súbita em pacientes coronariopatas sem disfunção grave do VE

Morte súbita pode chegar a ser responsável por 15 a 20% das mortes no mundo. Sabemos que DAC é um dos substratos mais comum para sua ocorrência.

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Morte súbita pode chegar a ser responsável por 15 a 20% das mortes no mundo. Sabemos que DAC é um dos substratos mais comum para sua ocorrência (usamos comumente o termo “morte elétrica” para se referir a morte súbita por arritmias ventriculares malignas). Pelas diretrizes atuais, recomenda-se o implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes com coronariopatia e disfunção grave do VE, cursando com insuficiência cardíaca (classe funcional 2 e 3) como profilaxia primária de morte súbita (MS). No entanto, pouco se sabe sobre a incidência de arritmias malignas/morte súbita em pacientes com DAC, mas sem disfunção grave do VE.

Pesquisadores norte-americanos e canadenses estudaram de 2007 a 2013 uma coorte com 5.761 pacientes com coronariopatia, mas com fração de ejeção do VE (FEVE) > que 35% ou entre 30 e 35% com classe funcional 1 (NYHA). Foram coletados dados diversos sobre os pacientes (medicamentos, resultados de exames, hábitos de vida, histórico médico, etc) e investigações detalhadas sobre morte para tentar caracterizar bem casos de MS/morte arrítimica (abortadas ou não) com acesso a testemunhas e documentos sobre atendimento médico de urgência/ implante de CDI.

As incidências acumuladas foram calculadas em pacientes.ano a partir da entrada no estudo até os possíveis desfechos: morte, parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, implante de CDI ou último contato no seguimento. Foram calculadas as taxas de morte súbita/morte arrítmica (provável ou confirmada) para os diferentes subgrupos dos pacientes em estudo para tentar se identificar fatores que pudessem estar relacionados a um risco maior de MS/MA.

Resultados

A mediana de idade foi em torno de 64 anos e a maioria (80%) dos pacientes estava em CF 1. Outro aspecto importante foi o tratamento clínico otimizado. Durante todo o seguimento, 3% dos pacientes tiveram CDIs implantados em um seguimento mediano de 3,9 anos. Um total de 559 mortes (10% do total de pacientes) ocorreram.

  • 559 mortes -> 305 não-cardíacas (54,6%) + 52 indefinidas (9,3%) + 202 cardíacas (36,1%) -> 114 foram morte súbitas/arrítmicas (20,4% do total das mortes);
  • 11 pacientes tiveram MS/MA abortadas em ambiente extra-hospitalar, gerando um desfecho primário (MS abortada ou não) em um total 125 pacientes, sendo que 70% aconteceu dentro da casa do paciente e 58% não teve qualquer sintoma precedendo a MS/MA;
  • A incidência cumulativa em 4 anos de MS/MA foi para esta coorte: 2.1% (95% IC, 1.8-2.6) X 7,7% (95% IC, 7.0-8.5) para mortes por outras causas;
  • Reduzir a FEVE esteve associada com aumento progressivo da incidência acumulada de MS/MA e mortes por outras causas de tal forma que cada redução de 10% na FEVE esteve relacionada a um aumento de 71% na incidência de MS/MA (HR subdistribuiçao por 10% de redução: 1.71; 95% IC, 1.40-2.11; P < .001);
  • Os maiores riscos absolutos de MS/MA encontrados foram para os pacientes com a menor faixa de FEVE (30%-39%, incidência em 4 anos: 4.9%; 95% IC, 3.0-7.6) e IC mais sintomáticos (CF 3 e 4 NYHA, incidência em 4 anos: 5.1%; 95% IC, 2.6-8.9);

LEIA MAIS: Associação entre hipocalcemia e risco de morte súbita

Discussão

Morte súbita foi 20% de todas as mortes e o tipo mais comum de morte cardíaca e de morte entre pacientes com menos de 60 anos de idade (49% das mortes nesse grupo);

Apesar de a maioria ter ocorrido em casa, a parcela de pacientes com MS/MA e documentação eletrocardiográfica evidenciou 60% desses com FV/TV (proporção maior que outros registros publicados de MS), ressaltando a importância de estratégias que permitam a chegada rápida de um desfibrilador externo automático (DEA) nessa situação;

A incidência anual de MS/MA foi de 0,53% (10x mais que a população geral). Novos escores de estratificação de risco teriam que ser capazes de aumentar esse risco em 6x para que se atingisse as incidências encontradas nos estudos que embasam a indicação de CDI como prevenção primária e possível benefício em redução de mortalidade.

Conclusão

Apesar de haver várias limitações a esse estudo, ele serve para levantar questionamentos sobre prevenção de morte súbita em pacientes coronariopatas que não se encaixam nas recomendações de prevenção primária atuais. E que outros estudos abordem esse tema para identificarmos nesse grupo os que teriam maior risco de MS/MA.

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Referências:

  • Neal A. Chatterjee, MD et al; Sudden Death in Patients With Coronary Heart Disease Without Severe Systolic Dysfunction; JAMACardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.1049

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