Na abordagem do status epilepticus, qual a melhor droga: fenitoína ou levetiracetam?

O status epilepticus (SE) convulsivo é uma emergência médica e neurológica que requer avaliação e tratamento imediatos. O diagnóstico é clínico e confirmado pela verificação da presença de uma crise epiléptica generalizada sem remissão com duração superior a cinco minutos ou várias crises sem retorno interictal ao nível basal de consciência.

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A Fenitoína:

• É usada atualmente e está na prática clínica há muitos anos para tratar pacientes com SE que não apresentam melhora com benzodiazepínicos. Droga tradicional de escolha no tratamento da epilepsia, também ajuda a suprimir crises tônico-clônicas generalizadas e crises parciais. Além disso, esta droga antiepiléptica (DAE) pode servir como profilaxia de crise após lesão cerebral traumática.
• A razão mais proeminente pela qual a fenitoína ainda é comumente prescrita é seu custo relativamente baixo.

Embora tenha sido uma DAE eficaz por décadas, seu uso diminuiu gradualmente nos últimos anos, principalmente devido ao seu perfil de efeitos colaterais. Sedação, hirsutismo, hiperplasia gengival, anemia megaloblástica, síndrome de hipersensibilidade lúpus-like, osteomalácia, diminuição do folato sérico, síndrome cerebelar e disfunção locomotora estão entre os efeitos adversos significativos.

Além disso, a fenitoína IV tem efeitos colaterais adicionais, como hipotensão, arritmia cardíaca, complicações hemodinâmicas, síndrome de Stevens-Johnson e necrose cutânea.

Os pacientes em uso de fenitoína requerem monitorização constante de sua dosagem para evitar toxicidade. Ela é metabolizada no fígado pelas enzimas do citocromo P450 (CYP450), e também induz esse sistema enzimático. Essa ação, por sua vez, aumenta a depuração de outras drogas metabolizadas pelas enzimas CYP450, levando a interações com múltiplas drogas, como a varfarina. Estudos também mostraram que polimorfismos genéticos nas enzimas CYP450, especificamente CYP2C, podem aumentar as concentrações séricas de fenitoína e aumentar ainda mais o risco de seus efeitos adversos.

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Levetiracetam, uma alternativa à fenitoína no tratamento de pacientes com SE:

• Introduzido no mercado pela primeira vez em 1999, é uma DAE de segunda geração. As indicações comuns para o seu uso são crises tônico-clônicas generalizadas, crises parciais e status epilépticus.
• O mecanismo de ação do levetiracetam é desconhecido. Apesar dessa incerteza, estudos confirmam que o levetiracetam se liga a uma proteína da vesícula sináptica chamada SV2A, levando os pesquisadores a postular que a atividade antiepiléptica do levetiracetam pode derivar da modulação dessa proteína e suas interações.
• Custo mais alto.

Ao contrário da fenitoína, o levetiracetam não tem muitos efeitos adversos graves. Os mais comuns são sonolência, astenia, tontura, dores de cabeça, pirexia, boca seca e alterações comportamentais. Além disso, ele tem farmacocinética favorável e muito poucas interações com outros medicamentos. Comparado com a fenitoína IV, o levetiracetam IV é mais fácil de administrar e tem um espectro mais amplo e menos efeitos colaterais. O sistema enzimático CYP450 não metaboliza o levetiracetam e sua biodisponibilidade é próxima de 100%. Estudos mostram que o levetiracetam tem um melhor perfil de tolerabilidade do paciente, mesmo quando administrado em doses e taxas de infusão mais altas.

Essa revisão de literatura de vários estudos clínicos avaliando a eficácia da fenitoína e do levetiracetam no tratamento de pacientes com SE revela que o levetiracetam é comparável à fenitoína na supressão da atividade convulsiva em pacientes com SE e tem menos efeitos adversos.

A eficácia dos dois medicamentos no tratamento da SE pode ser semelhante, mas o levetiracetam é a DAE mais segura e mais bem tolerada. Portanto, deve substituir a fenitoína e a fosfenitoína para interromper a atividade convulsiva em pacientes com SE resistentes aos benzodiazepínicos.