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Nefropatia associada ao contraste renal: considerações atuais

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Antes de fazer uma tomografia com contraste em um paciente, uma etapa essencial é checar a função renal. Isso porque há o receio da redução da função renal associada ao contraste iodado. Estudos recentes indicam que o risco de insuficiência renal aguda por contraste está superestimado, nos fazendo refletir sobre as nossas preocupações a respeito da nefropatia associada ao contraste. O New England Journal of Medicine trouxe este mês um artigo de revisão no assunto e traremos os principais pontos abordados.

Quando considerar que o paciente fez nefropatia associada ao contraste?

Geralmente, a nefropatia por contraste é definida como um aumento de pelo menos 0,5 mg/dL ou 25% da creatinina basal dentro de 2 a 5 dias de exposição ao contraste. Um grupo de estudos do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) sugeriu uma definição de um aumento de 1,5x ou mais da creatinina basal dentro de 7 dias após o uso do contraste, um aumento de pelo menos 0,3 mg por decilitro acima do valor basal dentro de 48 horas após a exposição a contraste ou um volume urinário de menos de 0,5 ml/Kg de peso corporal por hora que persiste por, pelo menos, 6 horas após a exposição. Como os níveis séricos de creatinina são flutuantes e podem ser influenciados por questões como hidratação e efeitos medicamentosos, esta definição é pouco específica e o termo “lesão renal aguda associada ao contraste” ganhou força.  

Quais os fatores de risco para fazer nefropatia associada ao contraste?

  • Doença renal crônica preexistente;
  • Uso de contraste de alta osmolaridade;
  • Volume elevado de contraste (>350 mL ou >4ml/kg);
  • Repetir contraste em menos de 72 horas.

Quais os impactos da nefropatia associada ao contraste na prática clínica?

Muitos estudos demonstraram que a lesão renal associada ao contraste tem relação com aumento da mortalidade, além de estar relacionado a progressão de doença renal crônica subjacente.

A revisão do NEJM reconhece que, coletivamente, esses estudos e outros  semelhantes, aumentaram a conscientização de lesão renal aguda associada ao contraste e estimularam a pesquisa para identificar estratégias preventivas. No entanto, ressalta que é possível que a lesão renal aguda associada ao contraste lesão seja na verdade um marcador de aumento do risco de resultados adversos em vez de um mediador de tais resultados. 

O suporte para tal visão deriva de um estudo de Lassnigg et al., que descobriu que, embora pequenas elevações pós-operatórias dos níveis de creatinina no plasma estivessem associadas com aumento mortalidade em 30 dias, pequenos decréscimos no plasma creatinina (≤ 0,5 mg por decilitro) também foram associados ao aumento da mortalidade. Além disso, uma meta-análise de Coca et al. mostrou que as intervenções que reduziram a incidência de lesão renal aguda em quase 50%, não conseguiram reduzir o risco de morte a longo prazo ou o desenvolvimento de doença renal crônica. Essas observações levantam dúvidas sobre a relação causal entre pequenos incrementos nos níveis de creatinina plasmática após a administração de contraste e eventos secundários adversos. 

Um outro problema importante ressaltado pelo artigo é que a creatinina não é específica para a lesão renal por contraste, então usá-la como parâmetro de definição pode levar a interpretações incorretas.  Os autores relatam que até a presente data, não existiram ensaios clínicos adequados mostrando que a prevenção de resultados de lesão renal aguda associada a contraste em um benefício de sobrevivência.

Como prevenir lesões renais associadas ao contraste?

Os dados de pesquisa atualmente disponíveis são insuficientes para declarar que os agentes de contraste não são nefrotóxicos.  Então, uma abordagem prudente para o atendimento de pacientes submetidos a procedimentos de contraste envolve a implementação criteriosa de cuidados preventivos baseados em evidências para pacientes identificados como estando em maior risco de lesão renal aguda.

Pesquisas sobre a prevenção da lesão renal aguda associada ao contraste têm se concentrado, principalmente, no uso de terapias de substituição renal, agentes farmacêuticos e cristaloides intravenosos.  Os benefícios da terapia profilática de substituição renal e da maioria dos agentes farmacêuticos não foram comprovados, tornando a oferta de cristaloides intravenosos periprocedurais a principal intervenção para reduzir os riscos.

A revisão propõe o seguinte algoritmo:

 

Adaptado de: Mehran et al Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2019;380:2146-55. DOI: 10.1056/NEJMra1805256

O artigo deixa claro que ainda não há um protocolo definido de prevenção de nefropatia associada ao contraste com uso de salina. O uptodate sugere o esquema a seguir:

  • Pacientes ambulatoriais: Administrar 3 mL / kg em uma hora antes do procedimento e 1 a 1,5 mL / kg / hora durante quatro a seis horas após o procedimento, com administração de pelo menos 6 mL / kg pós-procedimento.
  • Pacientes internados: Administrar 1 mL / kg / hora por 6 a 12 horas pré-procedimento, intraprocedimento e por 6 a 12 horas após o procedimento.

Algumas observações importantes:

  • A solução salina isotônica parece ser melhor que os fluidos mais hipotônicos.
  • É proposto que a salina seja usada ao invés do bicarbonato, pois este, não tem benefícios superiores ao da salina e é mais caro.
  • A administração rotineira de acetilcisteína não é recomendada.

Autora: 

Referências: 

  • Mehran et al Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2019;380:2146-55. DOI: 10.1056/NEJMra1805256
  • Michael R Rudnick, MD. Prevention of contrast nephropathy associated with angiography. Acessado em: Uptodate.com

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