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oftalmologista avaliando paciente com neurite óptica

Neurite óptica: o que os oftalmologistas precisam se atentar?

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A neurite óptica é uma doença desmielinizante, inflamatória, que causa perda visual aguda, usualmente monocular. É altamente associada a esclerose múltipla (EM). É o primeiro achado em 15 a 20% dos pacientes com EM, ocorrendo em 50% dos pacientes com EM em algum momento no curso da doença. A maioria dos casos de neurite óptica desmielinizante (2/3) ocorre em mulheres entre 20 e 40 anos.

Neurite óptica

A base patológica da doença é a desmielinização inflamatória do nervo óptico, sendo portanto similar à patologia das placas cerebrais na esclerose múltipla, com edema da bainha mielínica e quebra da mielina. A inflamação do endotélio vascular retiniano precede a desmielinização e se manifesta como um borramento das veias retinianas.

Acredita-se que a desmielinização na neurite óptica seja imunomediada, porém o mecanismo é incerto. Assim como na EM, é suspeita uma susceptibilidade genética na neurite óptica. Isso é suportado por uma sobreposição de certos tipos de HLA entre pacientes com neurite óptica.

O que precisamos lembrar sobre os achados clínicos?

Achados agudos:

  • Geralmente monocular (10% binocular);
  • Perda visual que se desenvolve em horas a dias com pico em uma a duas semanas – 90% dos pacientes tiveram redução significativa da acuidade visual central no trial de tratamento de neurite óptica (ONTT) com 457 pacientes, variando entre 20/25 e 20/190;
  • Dor ocular em 92% no ONTT e muitas vezes piorada com a movimentação ocular. O início geralmente coincide com a perda visual;
  • Defeito pupilar aferente sempre que o outro olho não está envolvido. Ao emitirmos luz neste olho doente, existe um atraso tanto no reflexo consensual quanto no direto;
  • Defeito de campo visual caracterizado como escotoma central. No ONTT praticamente todos os defeitos de campo visual foram vistos. Neste estudo, 56% normalizaram em 1 ano e 73% normalizaram em dez anos.
  • Papilite com hiperemia e edema do disco, borramento das margens dos disco e veias dilatadas são vistos em 1/3 dos pacientes com neurite óptica. Os outros 2/3 tem neurite retrobulbar com uma fundoscopia normal. A papilite é mais comum em crianças com menos de 14 anos e em sul africanos negros e asiáticos;
  • Fotopsias (luz tremendo, flashes de luz) são geralmente precipitados pelo movimento ocular e reportados em 30% dos pacientes com ONTT;
  • Perda da visão de cores desproporcional à perda de acuidade visual é comum. O ishihara (teste de visão de cores) foi anormal em 88% dos olhos no ONTT. O erro aumenta para 94% usando um teste mais sensível (Farnsworth-Munsell 100);
  • Outros sinais de inflamação ocular que podem ser vistos na fundoscopia: embainhamento perivenoso e periflebite retiniana podem ser vistos em 12% dos pacientes e implicam em maior risco de esclerose múltipla;
  • Uveíte, células na câmara anterior e/ou pars planite são incomuns.

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Achados crônicos:

  • Perda visual persistente. Muitos recuperam a visão dentro do primeiro ano, porém podem manter deficit na visão de cores, sensibilidade ao contraste e estereopsia por mais de 2 anos;
  • Um defeito pupilar aferente relativo pode se manter em 1/4 dos pacientes até 2 anos após a apresentação;
  • A alteração na visão de cores pode se manter no olho afetado;
  • Uma exacerbação temporária das alterações visuais pode ocorrer com o aumento da temperatura corporal (ex: banho quente, exercícios físicos), o que é chamado de fenômeno de Uhthoff;
  • Atrofia óptica em algum grau quase sempre se segue ao quadro de neurite óptica, apesar da melhora da acuidade visual. O disco se mostra pálido, sendo a palidez mais importante na região temporal.

Diagnóstico

O diagnóstico diferencial deve ser feito com causas infecciosas e pós-infecciosas, principalmente em crianças mais novas, enquanto em pacientes com mais de 50 anos devemos pensar nas neuropatias ópticas isquêmicas.

Diagnósticos alternativos devem ser considerados em pacientes com doença bilateral ou com outros sinais neurológicos. Em casos de neurite óptica recorrente que não estão associados à neuromielite óptica ou esclerose múltipla, outras causas de recorrência devem ser investigadas, como sarcoidose, lúpus, neuropatia óptica paraneoplásica ou neuropatia óptica inflamatória recidivante crônica.

O diagnóstico é baseado na história clínica e achados de exames. Como a fundoscopia pode ajudar a diferenciar casos típicos e atípicos de neurite, o exame oftalmológico é essencial na avaliação clínica.

A ressonância magnética (RM) cerebral e orbital com gadolínio pode confirmar o diagnóstico em muitos casos além de acessar o risco de EM subsequente. A inflamação do nervo óptico é demonstrada na RM em aproximadamente 95% dos pacientes com neurite óptica.

Outros exames, não obrigatórios para o diagnóstico, podem ser utilizados para elucidar causas, acompanhar a evolução ou excluir diagnósticos diferenciais como a punção lombar, testes sorológicos, angiografia fluoresceínica, potencial evocado visual e a tomografia de coerência óptica.

Este texto faz parte de nossa série de doenças interdisciplinares na oftalmologia! Veja também:

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Osborne B, et al. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Wilterdink JL, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc

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