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Neurocisticercose: você sabe como diagnosticar e tratar?

Tempo de leitura: 5 minutos.

A neurocisticercose é uma condição causada pela presença de cisticercos, uma forma larval do helminto Taenia solium, em qualquer parte do sistema nervoso central (encéfalo, medula espinhal, retina) do ser humano. Em geral, é possível através da ingestão direta de ovos do helminto, mas também pode ocorrer numa infestação habitual (teníase). É uma condição endêmica em vários países da América do Sul, África e Ásia, podendo corresponder a cerca de 29% das causas de epilepsia secundária nestes locais. Também pode causar cefaleia, hidrocefalia, meningite e até mesmo infartos no sistema nervoso central.

O artigo que vamos avaliar aqui, Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH), constitui-se de uma série de orientações definidas pela IDSA e ASTMH para o diagnóstico e tratamento das diferentes formas de neurocisticercose nas diferentes populações de pacientes.

Devido à escassez literária e pobreza metodológica de muitos estudos sobre o tema disponíveis, foi tentada a utilização das melhores informações possíveis, que nem sempre foram as ideais. Ressalta-se aqui que estes guidelines foram desenhados pensando no contexto de saúde dos EUA e Canadá, não sendo necessariamente aplicáveis em outros locais; e que a doença em si muitas vezes é de difícil diagnóstico, logo profissionais sem experiência com esta condição devem contactar um especialista sempre que necessário.

Diagnóstico da neurocisticercose

Em relação ao diagnóstico, a apresentação do quadro pode ser muito variada, mas geralmente envolve crises convulsivas (focais ou generalizadas) e sinais de hipertensão intracraniana. Além de anamnese e exame físico neurológico detalhado, recomenda-se um estudo de imagem do sistema nervoso central (SNC), tomografia computadorizada (TC) com contraste ou ressonância magnética (RMN); além disso o teste enzyme-linked imunotransfer blot (EITB) pode ajudar na confirmação. ELISA deve ser evitado devido à baixa especificidade e sensibilidade. Todo paciente suspeito de neurocisticercose deve ser submetido à oftalmoscopia (pesquisa de lesão retiniana), além de descartar a presença de tuberculose e/ou estrongiloidíase latentes (devido à provável necessidade de uso de corticoides). Em áreas não-endêmicas também é importante rastrear outros membros da família para infestação por tênia.

Tratamento da neurocisticercose

Em relação ao tratamento, nos casos de necessidade de uso de albendazol por mais de 14 dias é necessário monitoramento laboratorial para hepatotoxicidade e leucopenia; a associação de praziquantel não muda esta conduta. Nos casos com hidrocefalia hipertensiva e/ou edema cerebral difuso, deve-se antes de pensar em tratar a infestação, corrigir estas condições, seja de forma cirúrgica (hidrocefalia) ou anti-inflamatória (edema).

Em pacientes sem hipertensão intracraniana, com até dois cistos viáveis em exame de imagem, deve-se iniciar albendazol na dose de 15mg/Kg/dia, dividido em duas tomadas, dose máxima de 1.200mg/dia, por 10-14 dias. Caso existam mais de dois cistos viáveis, associar pelo mesmo tempo praziquantel 50mg/Kg/dia. Após 6 meses do tratamento inicial, se ainda houver lesões císticas parenquimatosas, repetir o tratamento. Deve-se associar corticoterapia ao uso dos anti-helmínticos, de preferência iniciada antes dos mesmos, para evitar edema e hipertensão intracraniana. O monitoramento com exame de imagem pós-tratamento deve ser feito semestralmente, até o desaparecimento das lesões.

O uso de anti-epilépticos deve ser feito apenas nos casos de pacientes com crises, nunca de forma profilática. Após a resolução do quadro, desaparecimento dos cistos e ausência de crises por 2 anos, considerar a suspensão do uso de anti-epilépticos. Nos casos de granuloma solitário, após seu desaparecimento, se o paciente estiver 6 meses livre de crises, pode ser considerada a suspensão do anti-epiléptico. O fármaco deve ser escolhido baseado nas condições do paciente em si e tipo de crise.

Em casos de lesões calcificadas (inativas) residuais, não é indicado tratamento anti-helmíntico ou corticoide; caso as lesões causem sintomas, deve ser instituído tratamento sintomático. Em casos de epilepsia secundária causada por lesões calcificadas, pode ser considerada remoção cirúrgica das mesmas.

Nos casos de neurocisticercose intraventricular, é necessária realização de RMN com volumetria 3D para localização precisa da lesão; em geral, há necessidade de cirurgia devido a hidrocefalia obstrutiva, e deve-se preferir a abordagem por neuroendoscopia. Não deve ser feito uso de anti-helmínticos antes da cirurgia para evitar edema parenquimatoso e ruptura do cisto. Nos casos de cisto aderido ou dificuldade técnica, deve-se realizar derivação ventricular e não insistir na remoção do cisto, evitando maiores lesões. Pode ser instituída corticoterapia antes da cirurgia para redução de edema. Caso todos os cistos sejam removidos, e não haja infestação em outros sítios, não é necessária terapia anti-helmíntica pós-operatória; do contrário, o tratamento segue como nos outros casos.

Em pacientes com neurocisticercose subaracnoide, nas cisternas basilares e/ou fissuras silvianas, o tratamento anti-helmíntico e anti-inflamatório muitas vezes deve ser mantido por muitos meses. Nestes casos pode-se pensar em algum imunossupressor poupador de corticoide (como metotrexato) em longo prazo. Muitas vezes é necessária derivação cirúrgica devido a hidrocefalia, e também pode haver necessidade de remoção de granulomas para evitar compressão de estruturas nobres.

Nos casos de neurocisticercose medular, o tratamento clínico não muda, mas em alguns casos, dependendo da localização do cisto e sintomas, pode ser necessária remoção cirúrgica também.

Nos casos de cisticercose retiniana, a abordagem deve ser sempre por remoção cirúrgica.

Todos os guidelines propostos aplicam-se igualmente em adultos e crianças.

Nos casos de gestantes, devem-se manter apenas tratamentos sintomáticos durante a gestação, iniciando os anti-helmínticos (quando necessários) apenas após o parto. Lembrando sempre das restrições e recomendações habituais sobre antiepilépticos em gestantes. Tratamento cirúrgico para hipertensão intracraniana e uso de corticoides normalmente não são contraindicados durante a gestação.

Conclusão

O artigo trata de um tema extremamente relevante no Brasil, tendo em vista que a teníase e a cisticercose são condições endêmicas em todo território nacional, principalmente onde há carência de saneamento básico. A neurocisticercose, apesar de não ser rara em nosso meio, é mal compreendida e mal diagnosticada em muitos casos.

Levando-se em conta que o tratamento em geral envolve uso de fármacos amplamente disponíveis (albendazol, praziquantel e corticoides, além de algum tipo de antiepiléptico), não há razão para que o tratamento adequado não seja feito, exceto por falta de conhecimento técnico. É bem verdade, infelizmente, que muitas vezes os pacientes portadores de neurocisticercose são diagnosticados tardiamente, principalmente devido à dificuldade de acesso ao profissional especializado capacitado (neurologista, neurocirurgião, infectologista) ou acesso ao exame diagnóstico (RMN ou TC com contraste); neste caso, o desfecho pode ser muito grave, como nos casos de hipertensão intracraniana não tratada que tem alta letalidade, ou de lesões intraparenquimatosas que levam a quadros de epilepsia de difícil controle por presença de inúmeras lesões calcificadas.

É, portanto, fundamental que todo médico e profissional de saúde que atua na linha de frente do atendimento à população esteja ciente desta condição, e saiba minimamente iniciar a investigação e até mesmo o tratamento, em conjunto com avaliação do especialista, evitando desfechos desfavoráveis da doença. Por outro lado, apenas com ampliação de acesso ao saneamento básico e fiscalização mais estrita da produção e comercialização de alimentos é que podemos abordar a prevenção desta e de outras parasitoses no Brasil, que ainda permanecem importantes problemas de saúde pública.

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Autor:

ataxia

Referências:

  • Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Volume 98, Issue 4, Apr 2018, p. 945 – 966. DOI: https://doi.org/10.4269/ajtmh.18-88751

Um comentário

  1. Francisco Marcos Bezerra Cunha

    Dr. Eduardo Moura, muito bom artigo: simples, objetivo e denso. Parabéns.

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