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NeuroImuno: os 10 mais impactantes artigos do último ano

Tempo de leitura: 5 minutos.

Durante o Congresso Brasileiro de Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica (BCTRIMS) 2019, foram selecionados e comentados os dez trabalhos científicos mais relevantes do último ano para a prática e o conhecimento desta doenças e outras condições correlatas. 

1. Anti-MOG & ADEM. Critérios para condições associadas ao MOG (López-Chiriboga et al., 2018 – JAMA Neurology) 

Um grupo americano acompanhou pacientes com diagnóstico de ADEM (encefalomielite disseminada aguda) por 17 anos. Verificou que a presença persistente do anticorpo MOG-IgG1 em crianças e adultos é útil como um biomarcador de possível recorrência da doença. Isso pode ser útil para decisões terapêuticas como, por exemplo, o início de imunoterapias para prevenção de novos surtos. 

Ainda, neste trabalho propuseram critérios diagnósticos para condições associadas ao anti-MOG, como neurite óptica e mielites.

Veja mais sobre ADEM e outras encefalites autoimunes neste nosso outro texto: https://pebmed.com.br/como-diagnosticar-encefalites-auto-imunes/

2. Prognóstico em NMO (Palace, 2019 – Brain)

Este trabalho analisou o prognóstico de mais de 400 pacientes com NMO (neuromielite óptica) de diferentes etnias e elencou os seguintes fatores prognósticos:

Protetores:

  • O risco de recorrência da doença é menor em japoneses;
  • o uso de imunossupressores diminuiu o risco de recidiva, como esperado.

Pioram o prognóstico:

  • Sexo feminino: risco discretamente maior de recorrência;
  • Uso de medicações para Esclerose Múltipla (no caso de diagnóstico inicial incorreto) piorou o prognóstico, o que  ressalta a relevância da acurácia diagnóstica desde o início;
  • Início do quadro em idade mais avançada aumentou o risco de dificuldade na deambulação no futuro;
  • Etnia africana e asiáticos não japoneses. 

Para ter uma visão geral sobre a NMO, clique aqui: https://pebmed.com.br/o-que-voce-tem-a-ver-com-a-neuromielite-optica/

3. Sobre patogenicidade de anticorpos anti-MOG (Spadaro et al, 2018 – Annals of Neurology)

Este trabalho experimental mostrou que a injeção artificial do anti-MOG em cobaias induziu desmielinização, indicando que este anticorpo parece não ser apenas um biomarcador “passivo”, e sim provavelmente possui um efeito patogênico por si mesmo. 

Veja mais sobre as patologias relacionadas ao anti-MOG em https://pebmed.com.br/monem-e-uma-nova-doenca-desmielinizante/

4. Lesões corticais e desmielinização na substância branca: um estudo retrospectivo (Trapp et al, 2018 – Lancet Neurology)

Estes autores da Cleveland Clinic se debruçaram sobre a hipótese de que a desmielinização e a degeneração – ambos mecanismos patológicos da Esclerose Múltipla (EM) – possam ocorrer de modo independente um do outro, diferentemente da concepção tradicional de que a desmielinização esteja na base de todo o processo patológico da EM.

A autópsia de cérebros de pacientes com EM mostrou que alguns não possuíam as lesões típicas de substância branca – isto é, tinham uma possível variante da doença conhecida como “EM mielocortical”. E, no entanto, também tinham diminuída sua substância cinzenta cortical, tal como os pacientes típicos de EM (com lesões em substância branca). Além disso, as áreas de desmielinização medulares era ainda maior neste subtipo de EM do que nos pacientes típicos.

Este estudo sugere que existe realmente um mecanismo patológico alternativo, mostrando que a EM pode ser uma doença ainda mais heterogênea do que se pensava.

Veja mais sobre o que é preciso saber sobre lesões corticais numa ressonância: https://pebmed.com.br/lesoes-corticais-na-ressonancia-o-que-neurologista-precisa-saber/

5. EM com surtos controlados, mas pode haver progressão silenciosa (Cree et al, 2019. Annals of Neurology)

Este estudo mostra que, apesar do avanço que as drogas modificadoras de doença trouxeram nos últimos anos em relação a surtos clínicos e a controle de lesões em substância branca na Esclerose Múltipla (EM), constatou-se que há um grau considerável de progressão desde a fase de surto-remissão (ou seja, desde o início da doença, antes mesmo da fase “EM secundariamente progressiva”). Além da atrofia cerebral, outros marcadores (como cadeias leves de neurofilamentos séricos) talvez possam ser úteis para identificar pacientes com progressão silenciosa – é o que aguardamos de trabalhos futuros.

6. Sintomas prodrômicos na Esclerose Múltipla? (Disanto et al, 2018 – Annals of Neurology)

Quando começa a Esclerose Múltipla? Certamente, o processo fisiopatológico começa bem antes do surgimento do primeiro sintoma. Mas será possível identificar algum padrão clínico pré-mórbido? 

Para responder a esta pergunta, este trabalho avaliou a história pregressa de mais de 10 mil pacientes de E.M. em diversos países europeus, por até 10 anos retrospectivamente, antes do primeiro surto clínico. O que eles encontraram: diversos sintomas clínicos aleatórios estão presentes nestes pacientes, com significância estatística em relação aos controles. São eles: distúrbios gastrointestinais e esfincterianos, dores diversas (cefaleia, cervicalgia, lombalgia), fadiga e depressão/ansiedade. 

Em contradição com outros estudos recentes, os sintomas cognitivos não pontuaram de maneira significativa neste trabalho. No entanto, os próprios autores reconhecem que o cenário em que o estudo retrospectivo foi feito talvez não represente as melhores medidas em relação à cognição.

Apesar de estes sintomas serem inespecíficos e de baixo valor preditivo – o que deve sempre nos lembrar quanto a possíveis diagnósticos falsos positivos da EM – , esses resultados sugerem que sua integração no contexto de pacientes individuais pode ajudar no diagnóstico precoce.

Para mais detalhes sobre alterações cognitivas na esclerose múltipla, veja este nosso texto original: https://pebmed.com.br/disfuncao-cognitiva-e-indicio-importante-em-casos-de-esclerose-multipla/

7. Diagnóstico diferencial na Esclerose Múltipla: estudo longitudinal mostra os principais “mimics” (Calabrese et al, 2019 – Neurology)

Afinal, quais são os principais itens da investigação de um paciente com possível Esclerose Múltipla (EM) que reforçam a hipótese de diagnósticos diferenciais? Vinte e dois centros fizeram uma revisão de casos e trouxeram este trabalho que é um importante alerta, já que os critérios diagnósticos desta condição se baseiam na necessidade de excluir hipóteses alternativas. 

Dentre os “mimetizadores” da EM, 45% eram de enxaqueca,  neuromielite óptica ou lesões atípicas na ressonância de provável etiologia vascular.

Dentre os principais sinais de alerta para outros diagnósticos diferenciais estão a ausência de bandas oligoclonais no liquor (OR 18,1) e um exame de potencial evocado visual normal (OR 3,5).

Neste outro texto, trouxemos uma visão deste assunto a partir de outra fonte: https://pebmed.com.br/pode-ser-esclerose-multipla/

8. Efeito do transplante de células-tronco versus drogas modificadoras de doença usuais – ensaio clínico (Burt et al., 2019 – JAMA)

Neste trial sobre a eficácia do transplante de células tronco hematopoiéticas em pacientes com Esclerose Múltipla, este tratamento mostrou melhor desempenho em diminuir a progressão em comparação com as outras drogas modificadoras de doença (DMD). E, inclusive, houve melhora na escala de EDSS (que avalia o grau de incapacidade). Além disso, não aconteceram mortes ou complicações mais graves no grupo tratado com células-tronco. 

 Duas críticas a este trabalho é que o cegamento é difícil de ser feito (por motivos óbvios, pois o protocolo de tratamento é bem distinto), podendo comprometer a avaliação estatística. E também que foram usados DMD de menor eficácia, o que pode ter favorecido o resultado em favor das células-tronco.

 Veja mais sobre este tratamento no nosso outro artigo: https://pebmed.com.br/transplante-de-celulas-tronco-impede-progressao-da-esclerose-multipla/

9. Opicinumab: segurança e eficácia para Esclerose Múltipla remitente recorrente (Cadavid et al, 2019 – Neurology)

O opicinumab é um anticorpo monoclonal humano contra o LINGO-1 (este, um inibidor da diferenciação de oligodendrócitos e da regeneração axonal) que poderia melhorar remielinização em pacientes com doenças desmielinizantes do SNC, de acordo com pesquisas anteriores.

Mas este estudo clínico, que avaliou centenas de pacientes em 12 países, não mostrou melhora da incapacidade relacionada ao “efeito dose-resposta”, embora grupos de pacientes que usaram doses intermediárias apresentaram tendência a melhora. Concluiu-se que necessitam de mais estudos para avaliar se alguns subgrupos de pacientes poderiam de fato se beneficiar da medicação.

Ainda, este trabalho pode nos levantar o questionamento de se a “remielinização” pode realmente vir a se tornar um endpoint viável nos ensaios clínicos. Aguardemos trabalhos futuros.

10. Eculizumab no tratamento da NMO (Pittock et al. NEJM, 2019)

O surgimento do Eculizumab é mais um exemplo do impressionante avanço que a NMO teve ao longo dos últimos 20 anos, sobre a compreensão de sua sintomatologia clínica, patologia e tratamento .

Já falamos mais sobre este tratamento em “https://pebmed.com.br/eculizumab-aprovado-para-neuromielite-optica/”, quando ele foi aprovado pelo FDA este ano.

Vale lembrar que ainda não há estudos head-to-head, comparando o Eculizumab com outros tratamentos para NMO (como o rituximab ou outros imunossupressores). 

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