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médico avaliando tomografia de paciente com encefalite por coronavírus

Neurologia e coronavírus: relatado primeiro caso de encefalite associada à infecção

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Acaba de sair o relato de caso da primeira encefalite associada ao SARS-CoV-2, novo coronavírus. Ainda é o pre-proof do artigo, ou seja, poderá haver alterações até sua versão final, que será publicada na International Journal of Infectious Diseases (IJID). O caso foi relatado por uma equipe médica do Japão, não citando a cidade.

Encefalite por coronavírus

Trata-se de um homem de 24 anos. Sem história de viagens ao exterior, que iniciou quadro de cefaleia, fadiga generalizada e febre no final de fevereiro de 2020 (dia 1). No dia 2, ele consultou um médico nas proximidades recebendo Laninamivir e antipiréticos sob o diagnóstico de influenza devido a seus sintomas clínicos, apesar do resultado negativo do teste diagnóstico. Três dias depois (dia 5), ele visitou outra clínica devido ao agravamento dos sintomas anteriores, dor de cabeça e dor de garganta. Foi submetido a RX de tórax e exame de sangue não evidenciando alterações. No dia 9, ele foi encontrado deitado no chão com alteração do nível de consciência sendo imediatamente transferido para o hospital. Durante o transporte de emergência, ele apresentou crise convulsiva por cerca de um minuto.

Deu entrada com Glasgow (GCS) de 6 (O4 V1 M1) estável hemodinâmicamente. Ao exame, apresentava rigidez de nuca. O laboratório inicial mostrou leucocitose com predomínio de neutrófilos e leve linfopenia, além de aumento da proteína C reativa.

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TC de crânio não demonstrou evidência de edema cerebral, já a TC de tórax revelou que pequena opacidade do vidro fosco no lobo superior direito e em ambos os lados do lobo inferior. Foi submetido a punção, tendo como resultado da análise de liquor os seguintes dados: límpido e incolor e a pressão inicial era superior a 32 cmH2, celuaridade de 12/μL– 10 células mononucleares e 2 polimorfonucleares sem glóbulos vermelhos. Anticorpos IgM anti-HSV 1 e varicela-zoster não foram detectados. O teste de RT-PCR para SARS-CoV-2 foi realizado usando um swab nasofaríngeo e LCR, assumindo que o SARS-CoV-2 estava envolvido no surto. Embora o RNA específico da SARS-CoV-2 não tenha sido detectado no swab nasofaríngeo, foi detectado no LCR.

Durante o tratamento de emergência, o paciente foi sedado e colocado em ventilação mecânica, devido as múltiplas crises convulsivas apresentadas e transferido para a UTI com o diagnóstico clínico de meningite e pneumonia viral. Após a admissão na UTI, ele foi iniciado empiricamente com ceftriaxona (IV), vancomicina, aciclovir e esteroides.

Ele também foi submetido à administração intravenosa de Levetiracetam para convulsão. O favipiravir foi administrado por sonda nasogástrica por 10 dias desde o dia 2. A RM de crânio foi realizada 20 horas após a internação na UTI (Figura 1). As sequências de difusão (DWI) mostraram hiperintensidade ao longo da parede do corno inferior do ventrículo lateral direito. A sequência FLAIR mostrou alterações de sinal hiperintenso no lobo temporal mesial direito e hipocampo com leve atrofia hipocampal. Não foi evidenciado alterações na sequência com gadolíneo. Esses achados indicaram ventriculite lateral direita e encefalite, principalmente no lobo mesial direito e no hipocampo, aventou-se como diagnóstico diferencial a esclerose hipocampal que pode acompanhar a encefalopatia pós-convulsiva. Além disso, a imagem ponderada em T2 mostrou sinusite paranasal.

No dia 15, mantendo-se o tratamento para pneumonia bacteriana o comprometimento da consciência devido a encefalite associada à SARS-CoV-2 também permaneceu.

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O relato de caso descreve o primeiro caso de meningite/encefalite associada à SARS-CoV-2. Este caso mostra o potencial neuroinvasivo do vírus e que não podemos excluir infecções por SARS-CoV-2, mesmo que o teste de RT-PCR para SARS-CoV-2 usando a amostra nasofaríngea do paciente seja negativo.

Coronavírus SARS

Em 2002-2003, a pandemia da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) apareceu e o SARS-CoV foi isolado como patógeno e como a nova família de coronavírus humanos. Ao longo de vários anos, os coronavírus humanos, incluindo SARS-CoV, foram identificados como possíveis patógenos para patologias fora dos sistemas respiratórios.

Um relatório mostra que as sequências do genoma de SARS-CoV foram detectadas no cérebro de todas as autópsias de SARS com RT-PCR em tempo real. É importante ressaltar que os sinais eram fortes no hipocampo, onde foi encontrado no paciente descrito.

Estudo recente afirma que a sequência genômica é semelhante entre SARS-CoV e SARS-CoV-2, especialmente os domínios de ligação ao receptor do SARS-CoV é estruturalmente semelhante ao do SARS-CoV-2. Isso pode levar o SARS-CoV e o SARS-CoV-2 a compartilhar o ACE2 como um receptor. Essa pode ser a razão pela qual o SARS-CoV e o SARS-CoV-2 podem invadir o mesmo lugar no cérebro humano.

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No presente caso, a RM demonstrou achados anormais do lobo temporal medial, incluindo hipocampo, sugerindo encefalite, esclerose hipocampal ou encefalite pós-convulsiva. A esclerose hipocampal seria improvável porque ele não teve episódios de epilepsia temporal mesial em sua história passada. Além disso, este caso foi apresentado com sinusite paranasal significativa. Embora a relação entre sinusite e transferência trans-sináptica retrógrada seja obscura, devemos prestar atenção às condições nasais e paranasais no diagnóstico e tratamento da infecção por SARS-CoV-2.

Este caso é importante porque mostra que os pacientes inconscientes estão potencialmente infectados pelo SARS-CoV-2 e podem causar a infecção horizontal. A fim de encerrar a pandemia de doenças por SARS-CoV-2, o diagnóstico da doença deve ser rápido e não negligenciar nenhum resultado. Encontrar o paciente suspeito é o primeiro passo de uma medida preventiva contra a pandemia. Deve-se ter em mente que os sintomas da encefalite ou cerebropatia podem ser a primeira indicação, bem como os sintomas respiratórios, para encontrar os pacientes escondidos com SARS-CoV-2.

Figura. RM do cérebro foi realizada 20 horas após a admissão. | A: Difusão (DWI) mostra hiperintensidade ao longo da parede do corno inferior do ventrículo lateral direito. | B, C: Sequência FLAIR evidenciando alterações de sinal hiperintenso no lobo temporal mesial direito e hipocampo com leve atrofia hipocampal. Esses achados indicaram ventriculite lateral direita e encefalite principalmente no lobo mesial direito e no hipocampo. | D: imagem ponderada em T2 mostrou pansinusite paranasal. | Reprodução: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062

Relatos como este nos traz mais perguntas do que respostas, acredito que com o tempo teremos várias delas respondidas, até lá devemos nos manter atentos a todos os sintomas neurológicos manifestados pelos pacientes durante esta pandemia.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Moriguchi T, et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International Journal of Infectious Diseases. Available online 3 April 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062

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