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Nova diretriz de cirrose descompensada: como abordar a ascite

Tempo de leitura: 7 minutos.

O paciente cirrótico tem uma história natural baseada em uma fase compensada assintomática, seguida por uma fase descompensada, que é normalmente o período em que ele mais comparece à emergência. Ascite, hemorragia, encefalopatia e icterícia são sinais clínicos marcantes da descompensação. O manejo da descompensação pode ser um grande desafio para o médico plantonista.

Recentemente, foram lançadas as diretrizes de manejo da cirrose descompensada pela European Association for The Study of the Liver. Traremos para vocês os principais pontos nos diferentes tipos de descompensação, focando no que precisamos saber para o dia a dia nos plantões e enfermarias.

Vamos começar pela abordagem da ascite, que é a causa mais comum de descompensação, pois 5% a 10% dos pacientes com cirrose compensada desenvolvem essa complicação todo ano.

Avaliação de pacientes com ascite

A cirrose é a principal causa de ascite no mundo ocidental, sendo responsável por cerca de 80% dos casos. Malignidade, insuficiência cardíaca, tuberculose, doença pancreática ou outras doenças mais raras são responsáveis ​​pelos casos restantes.

A avaliação inicial do paciente deve incluir história, exame físico, ultrassonografia abdominal e avaliação laboratorial das funções hepática e renal, eletrólitos séricos e urinários, bem como uma análise do líquido ascítico.

Diagnóstico de ascite

Ascite pode ser graduada de 1 a 3 de acordo com a quantidade de líquido na cavidade abdominal. A ascite que ocorre pelo menos em três ocasiões dentro de um período de 12 meses, apesar da restrição dietética de sódio e dosagem diurética adequada, é definida como recidivante.

Classificação de ascite

  • Grau 1 – Ascite leve: só é detectável por exame ultrassonográfico
  • Grau 2 – Ascite moderada: manifesta-se por distensão simétrica moderada do abdome
  • Grau 3 – Ascite acentuada: provoca evidente e tensa distensão abdominal

Quando devo fazer paracentese?

A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com novo início de ascite grau 2 ou 3 e naqueles admitidos no hospital por qualquer complicação de cirrose. Sempre devemos avaliar: contagem de neutrófilos, concentração total de proteína e albumina, além de cultura.

Uma contagem de neutrófilos acima de 250 células / µl denota peritonite bacteriana espontânea (PBE). Uma concentração total de proteína <1,5g / dl é geralmente considerada um fator de risco para PBE, embora haja dados conflitantes.

A cultura de fluido ascítico requer a inoculação à beira do leito de pelo menos 10ml em frascos de hemocultura para aumentar sua sensibilidade.

O cálculo do gradiente de albumina sérica-ascítica (GASA) pode ser útil quando a causa da ascite não é imediatamente evidente, uma vez que GASA ≥1.1g / dl indica hipertensão portal está envolvida na formação de ascite com uma precisão de cerca de 97%.

Outros testes, como amilase, citologia ou cultura para micobactérias devem ser guiados pela apresentação clínica. A determinação do colesterol ascítico seguida pela citologia e determinação do antígeno carcinoembrionário (CEA) em amostras onde a concentração de colesterol excede 45mg / dl parece ser um método custo-efetivo para o diagnóstico diferencial entre ascites relacionadas à malignidade e não malignas.

Gestão de ascites não complicadas

A ascite é descomplicada quando não está infectada, refratária ou associada à Síndrome hepatorrenal (SHR).

Grau 1 ou ascite leve
Não há dados sobre a evolução da ascite grau 1, nem se sabe se o tratamento modifica sua história natural.

Ascite grau 2 ou moderada
Os pacientes que desenvolvem ascite grau 2 não necessitam de hospitalização, a menos que outras complicações estejam presentes. Eles têm um balanço de sódio positivo, que pode ser corrigido pela redução da ingestão dietética de sódio e pelo aumento da excreção renal de sódio com diuréticos.

Devo restringir sódio no meu paciente com ascite?

Uma restrição moderada da ingestão de sódio (80–120mmol / dia, correspondendo a 4,6‐6,9g de sal) é recomendada em pacientes com ascite moderada e sem complicações. Recomenda-se também a educação nutricional adequada dos pacientes sobre como administrar sódio na dieta.

Dietas com baixo teor de sódio (<40mmol / dia) devem ser evitadas, pois favorecem complicações induzidas por diuréticos e podem colocar em risco o estado nutricional de um paciente.

Prescrevendo diuréticos…

Nem os diuréticos nem paracentese de grande volume estão associados a um benefício de sobrevida, sendo terapias sintomáticas.

O balanço hídrico negativo induzido por diuréticos não deve levar a uma perda de peso superior a 0,5 kg / dia em pacientes sem edema periférico e 1 kg / dia na presença de edema periférico para evitar a contração do volume plasmático, levando à insuficiência renal e hiponatremia.

Como o hiperaldosteronismo secundário desempenha um papel fundamental na retenção renal de sódio em pacientes com cirrose, os medicamentos inibidores de mineralocorticoides (espironolactona, canrenona ou K-canrenoato) representam um pilar no tratamento clínico da ascite, 400 mg / dia representa a dose máxima habitualmente recomendada.

Na diretriz, orienta-se que pacientes com ascite na primeira apresentação podem ser tratados com segurança apenas com inibidores de mineralocorticoides, pois provavelmente desenvolverão uma resposta satisfatória com poucos efeitos colaterais. Pacientes com ascite recorrente de longa duração devem receber a terapia combinada com diurético de alça, o que provavelmente encurta o tempo para alcançar a natriurese e reduz a incidência de hipercalemia.

Ascite na primeira apresentação > ESPIRONOLACTONA
Ascite recorrente de longa duração > ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA

Após a mobilização da ascite, os diuréticos devem ser reduzidos para as menores dosagens capazes de manter os pacientes com ascite mínima ou ausente, para minimizar os efeitos colaterais. Sempre que possível, um tratamento etiológico da cirrose subjacente deve ser instituído, pois isso facilita o controle da ascite em muitos casos.

Além disso, os diuréticos devem ser descontinuados se ocorrer hiponatremia grave (concentração sérica de sódio <125 mmol / L), insuficiência renal aguda, agravamento da encefalopatia hepática ou cãibras musculares incapacitantes.

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E se a ascite for grau 3?

O tratamento de escolha para pacientes com ascite grau 3 é representado por paracentese de grande volume. A paracentese deve ser realizada sob condições estéreis estritas usando materiais estéreis descartáveis. O procedimento está associado a um risco muito baixo de complicações locais, particularmente sangramento. Não há dados que apoiem ​​o uso profilático de plasma fresco congelado de plaquetas agrupadas, embora estes sejam empregados em muitos centros quando a atividade de protrombina é inferior a 40% e contagem de plaquetas <40.000 / µl.

Quais as contraindicações para paracentese?

  • Paciente não cooperativo
  • Infecção cutânea abdominal nos locais de punção propostos
  • Gravidez
  • Coagulopatia grave (fibrinólise acelerada ou coagulação intravascular disseminada)
  • Distensão intestinal severa

A remoção de grandes volumes de líquido ascítico é potencialmente associada a uma redução adicional do volume sanguíneo efetivo, uma condição conhecida como disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP). As manifestações clínicas da PPCD são insuficiência renal, hiponatremia dilucional, encefalopatia hepática e redução da sobrevida. Uma meta-análise de estudos randomizados mostrou que a albumina é superior a qualquer outro expansor ou vasoconstritor plasmático, não apenas na prevenção da DCPP, mas também em suas consequências clínicas, como hiponatremia e mortalidade.

Avaliação de pacientes com ascite refratária

De acordo com os critérios do International Ascites Club, a ascite refratária é definida como “ascites que não podem ser mobilizadas ou cuja recidiva precoce (ou seja, depois de paracentese de grande volume) não pode ser satisfatoriamente evitada pela terapia médica”.

A refratariedade da ascite está associada a um mau prognóstico, com uma sobrevida média de cerca de seis meses. Portanto, se um paciente com ascite refratária ainda não foi considerado para transplante hepático, ele / ela deve ser imediatamente encaminhada para um centro de transplante.

Gerenciamento de ascite refratária

Paracentese de grande volume e reposição de albumina (8 g / L de ascite removida) são recomendados como tratamento de primeira linha para ascite refratária

Devo manter diuréticos em pacientes com ascite refratária?

Uma vez que a refratariedade da ascite tenha sido determinada, os diuréticos devem ser descontinuados. Somente quando a excreção renal de sódio nos diuréticos for superior a 30mmol / dia, a manutenção da terapia com diuréticos pode ser considerada, quando tolerada.

TIPS: o que são e quais suas consequências?

Os desvios portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares (TIPS) descomprimem o sistema portal desviando um ramo portal intra-hepático para uma veia hepática. Sua inserção acentua a vasodilatação arterial perferal a curto prazo. No entanto, dentro de 4 a 6 semanas, o resultado é uma melhora na volemia efetiva e na função renal, levando a um aumento na excreção renal de sódio.

Os TIPS também podem exercer efeitos benéficos sobre o equilíbrio de nitrogênio e nutrição e qualidade de vida. Uma complicação importante após a inserção de TIPS usando stent enxertos é o desenvolvimento de encefalopatia hepática, que pode ocorrer em até 50% dos pacientes.

> Pacientes com ascite refratária ou recorrente, ou aqueles para os quais a paracentese é ineficaz (por exemplo, devido à presença de ascite loculada), devem ser avaliados quanto à inserção de TIPS.
> A inserção de TIPS é recomendada em pacientes com ascite recorrente, pois melhora a sobrevida, e em pacientes com ascite refratária, pois melhora o controle da ascite.

Tratamentos alternativos para ascite refratária

Há estudos sendo desenvolvidos para abordagem da ascite refratária em pacientes com contra-indicação ao TIPS. Midodrino, terlipressina e clonidina são algumas das drogas que têm sido avaliadas.

Atualmente, a adição de clonidina ou midodrina ao tratamento com diuréticos não pode ser recomendada.

Outra opção é o Alfapump®, um sistema automatizado de bomba ascítica de baixo fluxo que consiste em uma bomba programável alimentada por bateria subcutânea. Está ligado a cateteres que transferem a ascite da cavidade peritoneal para a bexiga, a partir da qual é eliminada com a urina. O dispositivo possui sensores internos que monitoram a função da bomba.

O implante de Alfapump® em pacientes com ascite refratária não suscetível à inserção de TIPS é sugerido em centros experientes. No entanto, a monitorização rigorosa do paciente é justificada devido ao alto risco de eventos adversos, incluindo disfunção renal e dificuldades técnicas.

Prognóstico de pacientes com ascite

O desenvolvimento de ascite em pacientes com cirrose está associado a um mau prognóstico, já que sua mortalidade de um e dois anos é de cerca de 40 e 50%, respectivamente. Assim, os pacientes com ascite geralmente devem ser considerados para o encaminhamento para o transplante hepático.

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Autora:

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Médica no Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com

Referências:

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