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As novas modalidades diagnósticas devem ser incorporadas na Semiologia?

Galeno foi um dos primeiros estudiosos a definir o termo “Semiótica Médica” para o estudo dos sinais da doença. Contudo, apenas na Grécia, com Hipócrates, é que esta área da medicina ganhou corpo, através do estudo das causas naturais (e não divinas) para as doenças.

Nos séculos XVI a XVIII, o estudo de anatomia e fisiologia dão impulso ao conhecimento médico, e a cereja do bolo vem com Pasteur e a demonstração que “microrganismos” podem ser causadores das doenças. Durante boa parte do século XX, a história e o exame físico formaram então os pilares centrais da medicina clínica, e ferramentas indispensáveis para uma boa prática.

Os grandes clínicos que nos deram aula são todos grandes semiotas. E acho que muitos de nós não estão aprendendo a ouvir e examinar como deveriam… Quantos amigos de vocês já foram a um pronto-socorro e saíram com diagnósticos e tratamentos sem que o médico tivesse encostado a mão neles?

Mas surgiu um “problema” semiológico que está difícil de resolver: os últimos 30 anos foram repletos do lançamento de várias modalidades diagnósticas, que rapidamente se tornaram o padrão-ouro para o reconhecimento de muitas patologias. E agora estas modalidades estão cada vez mais acessíveis e à beira do leito, sendo o ultrassom o grande exemplo.

Está aberta a discussão: devem ser essas modalidades incorporadas na semiologia? Ou apenas mantida a história e o exame clínico? E o desafio está crescendo à medida que as manobras tradicionais de semiologia são confrontadas com os novos exames.

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Como incentivar o aluno a percutir cada espaço pulmonar, testar o frêmito, ouvir o som respiratório, a ausculta da voz normal e sussurrada, se o Rx de tórax hoje é feito até em domicílio por um custo muito baixo? Nossa grande arma é o raciocínio clínico: a imagem é capaz de te mostrar lesões que você não percebeu, mas muitas terão significado incerto se dissociadas de uma boa história e um bom exame.

Em um artigo recente, Alexandra Godfrey, uma PA (Physician Assistant, uma profissão que não temos no Brasil), comenta sobre o desafio da ausculta da peristalse. Há várias técnicas descritas pela doutrina, que diferem no local da ausculta e no tempo. Querer que o aluno espere até 10 minutos em cada um dos quatro quadrantes abdominais é não ter bom senso do mundo real da medicina!

Em um estudo dinamarquês, 100 médicos foram avaliados para auscultar sons intestinais de pacientes normais e outros com obstrução intestinal. Eles deveriam apenas classificar a peristalse como normal ou patológica. E o resultado foi que houve concordância em apenas 60 a 70% dos casos!

Em outro estudo dinamarquês (como eles gostam desse assunto!), os resultados foram ainda piores! Mesmo quando estudados apenas pacientes com obstrução intestinal, área de melhor aplicabilidade da ausculta da peristalse, o resultado não foi o esperado. Seria então o fim da ausculta abdominal? Claro que não!

Primeiro, há outros sons abdominais, como os sopros vasculares e o atrito hepático. Segundo, a Alexandra Godfrey traz uma sábia sugestão: que a peristalse ganhe destaque onde ela é mais útil: na distensão abdominal, em especial no pós-operatório, como forma de ajudar a diferenciar entre íleo paralítico adinâmico (peristalse ausente ou débil) versus obstrução mecânica (total ou subtotal, com peristalse de luta).

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Referências:

  • https://blogs.jwatch.org/frontlines-clinical-medicine/2017/03/01/listening-bowel-sounds-outdated-practice/
  • Scand J Gastroenterol. 1998 Jul;33(7):773-7. Physicians’ abdominal auscultation. A multi-rater agreement study. Gade J, Kruse P, Andersen OT, Pedersen SB, Boesby S.
  • Dan Med J. 2013 May;60(5):A4620. Abdominal auscultation does not provide clear clinical diagnoses. Durup-Dickenson M, Christensen MK, Gade J.
  • World J Gastroenterol. 2015 Sep 14;21(34):10018-24. doi: 10.3748/wjg.v21.i34.10018. Accuracy of abdominal auscultation for bowel obstruction. Breum BM, Rud B, Kirkegaard T, Nordentoft T.

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