Novidades da intubação traqueal em terapia intensiva

A intubação traqueal é um procedimento comum em terapia intensiva, mas a menor prática diária e situações de urgência trazem um risco maior.

Atualizado por Ana Emília.

A intubação orotraqueal (IOT) é um dos procedimentos mais comuns em terapia intensiva. No entanto, a menor prática diária associada a situações de urgência traz um risco maior para complicações – principalmente hipoxemia e instabilidade hemodinâmica – as quais estão relacionadas ao aumento de mortalidade em 28 dias. 

A Intensive Care Med trouxe uma atualização em 2022 sobre as intubações realizadas em ambiente de terapia intensiva, ou seja, no contexto de pacientes críticos. Confira abaixo!

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paciente em CTI com intubação traqueal ao fundo, com mão de médico em destaque, mexendo no aparelho

Pré-oxigenação 

Oxigenar é o primeiro passo diante de uma decisão de IOT e visa aumentar o tempo de apneia sem que ocorra dessaturação. É importante que se evite a posição supina elevando a cabeceira de 20 a 30 graus e dentre os métodos disponíveis atualmente estão a ventilação sob máscara facial, cateter nasal de alto fluxo (CNAF), ventilação não-invasiva (VNI) e VNI combinada a CNAF. 

Considerando VNI versus máscara facial, aquela é superior a esta pois a PEEP limita o colabamento alveolar e a atelectasia. Já quando comparamos VNI versus CNAF, os estudos mostram que a VNI é superior apenas em situação de hipoxemia grave (P/F < 200mmHg).  

Na prática, se o paciente já estiver em uso de CNAF, deve-se mantê-lo tanto para a pré-oxigenação quanto para a oxigenação apneica (quando o paciente está em apneia após a administração de drogas, porém continua sendo oxigenado), já que a limitação do uso do CNAF está na disponibilidade desse dispositivo nas terapias intensivas. 

A associação de VNI + CNAF seria o ideal em termos de otimização da saturação de oxigênio, mas a equipe deve estar treinada para a troca. 

Nas situações acima descritas busca-se evitar a ventilação manual sob máscara facial pois, apesar de ser a melhor técnica para oxigenar e ventilar pacientes, pode levar um paciente considerado estômago cheio” a broncoaspirar. 

Laringoscopia e Intubação traqueal

Dados de um estudo observacional publicado na Jama em 2021 com quase três mil pacientes mostram que menos de 80% das intubações acontecem com sucesso na primeira tentativa. 

Inicialmente, podemos utilizar o método chamado “MACOCHA” para avaliar critérios de via aérea difícil (VAD), sendo “3” o corte para sua predição. 

Além dessa avaliação, o uso do guia ou bougie faz com que seja maior a taxa de sucesso na logo primeira tentativa – sem que haja diferença na taxa de injurias traumáticas em comparação às intubações realizadas sem o uso desses dispositivos. 

A recomendação do uso de videolaringoscopios é controversa, mas estudos recentes apontam que seu uso de fato aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação. A Difficult Airway Society (DAS) orienta seu uso para via aérea difícil (MACOCHA >= 3) ou em caso de falha da primeira laringoscopia direta, assim como a Société Francaise d’Anesthésie et de Reanimatión (SFAR).

Confirmação de intubação 

A visualização da forma de onda da capnografia por 5 a 7 ventilações confirma o posicionamento correto do tubo orotraqueal.

Otimização hemodinâmica 

O artigo orienta o uso de vasopressores apesar de não os especificar e ainda enfatizar que os níveis de evidência ainda são baixos. O estudo FLUVA está em andamento e comparará os efeitos do bolus de fluido intravenoso versus a introdução de vasopressores administrados antes da indução. 

Bundle da intubação para reduzir complicações relacionadas 

O artigo sugere uma atualização do protocolo de Montpellier, abordando cuidados pré, per e pós intubação: 

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • JAMA. 2021;325(12):1164-1172. doi:10.1001/jama.2021.1727. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries