Nutrição Enteral na UTI: 10 dicas para a prática clínica

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A importância da nutrição no paciente grave tem sido cada vez mais reconhecida, especialmente nos pacientes com maior tempo de permanência. Estes, por vezes, enfrentam demanda por suporte de vida prolongado, passando por estados de grave catabolismo. Nesse contexto, em 14 de dezembro de 2021, foi publicada na Critical Care Medicine o artigo de revisão intitulado “A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice”.

A revisão contou com a participação de renomados especialistas em nutrição no paciente grave da American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e da European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Dentre eles, estão Jean-Charles Preiser, Michael Casaer, Greet Van den Berghe e Paul Wischmeyer. O objetivo foi reunir dicas sobre o tópico baseadas nas principais evidências e na expertise clínica dos autores. Os mesmos frisam que as necessidades energéticas variam de acordo com a fase da doença grave, portanto, a terapia individualizada deve ser sempre priorizada.

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1. Quando iniciar?

Recomenda-se iniciar nutrição enteral (NE) em baixa dose, dentro de 24 a 48 horas da admissão pela doença grave, na maioria dos pacientes de UTI.

2. Nutrição enteral em pacientes recebendo drogas vasoativas: manter ou suspender?

Recomenda-se iniciar nutrição enteral (NE) em baixa dose dentro de 48 horas da admissão em UTI em pacientes com CHOQUE CONTROLADO necessitando BAIXAS OU MODERADAS doses de vasopressores.

Recomenda-se postergar o início da NE em pacientes que estejam em FASE ATIVA DE RESSUSCITAÇÃO DO CHOQUE ou INSTÁVEIS.

Em pacientes que estejam utilizando nutrição enteral e vasopressores, recomenda-se progressão gradual e cautelosa da NE, com monitorização de sinais de intolerância gastrointestinal ou piora do estado hemodinâmico.

3. Como fornecer a nutrição enteral?

Na prática clínica, o início da nutrição a curto prazo pode ser realizado através de sonda nasoentérica, sendo possível passagem às cegas à beira-leito, como habitualmente fazemos.

A decisão para modificar a via gástrica para pós-pilórica deve ser baseada na evidência de intolerância ou retardo no esvaziamento gástrico, como nos cenários de gastroparesia. Na prática clínica, pode se manifestar através de náuseas e vômitos frequentes ou resíduo gástrico aumentado.

Se a estimativa de nutrição enteral for maior que quatro semanas, deve-se considerar a mudança do acesso enteral via sonda nasoentérica para percutâneo. A gastrostomia endoscópica percutânea é um método de eleição. A gastrostomia cirúrgica é considerada em casos de estômago excluso após cirurgia bariátrica, anatomia pós-operatória alterada ou presença de ascite.

4. Quanto fornecer de energia?

Na fase precoce (4-7 dias), o fornecimento energético deve ser menor que o gasto energético estimado ou mensurado. O aporte enteral deve ser aumentado de forma progressiva em fase posterior para alcançar a demanda energética total.

5. Quando utilizar fórmulas hipercalóricas?

Principais motivos: necessidade de aumento do aporte calórico em pacientes com disfunção gastrointestinal, dificuldade para tolerar aporte pleno de formulação isocalórica, restrição hídrica ou transição para nutrição oral através da utilização de doses intermitentes de NE.

Atenção!

  • As formulações hipercalóricas apresentam maior osmolaridade e conteúdo lipídico. Tal fato pode resultar em retardo no esvaziamento gástrico. Essas soluções também podem gerar diarreia pela estimulação de maior secreção no intestino delgado.
  • A utilização de menores doses de nutrição enteral com formulações hipercalóricas pode levar à redução do aporte hídrico e proteico, consequentemente. Logo, tal fato precisa ser lembrado quando da utilização desse tipo de fórmula.
  • Por último, a administração precoce de formulações hipercalóricas não teve impacto em melhores desfechos.

6. Quanto de proteína?

Maior aporte proteico esteve associado com redução da mortalidade em estudos observacionais, melhor qualidade de vida 3 meses após UTI, maior força muscular no D7 de internação hospitalar e maior massa muscular.

Até o momento, não temos evidências oriundas de trials prospectivos e randomizados que um maior aporte proteico em pacientes graves levou a melhores desfechos clínicos relevantes.

Sugere-se início do aporte proteico em baixa dose (0,8 g/kg) com aumento progressivo para o alvo proteico desejado (> 1,2 a 1,3 g/kg/dia).

Alguns dados sugerem que a combinação de estimulação elétrica neuromuscular e aporte proteico elevado (1,8 g/kg/dia) melhorou de forma significativa a performance física de pacientes.

7. Quando usar formulações hiperproteicas?

Os especialistas recomendam a utilização de fórmulas hiperproteicas na fase mais tardia e de estabilidade de pacientes graves.
No entanto, não temos até o momento dados provenientes de ensaios clínicos randomizados e prospectivos para embasar tal recomendação.

8. Quando e como iniciar micronutrientes?

A ingestão de micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) é essencial para o metabolismo normal, imunidade e defesas antioxidantes. Funcionam como uma espécie de rede que conecta os demais elementos. Alguns deles são obtidos apenas através da nutrição (os ditos essenciais).

A necessidade de micronutrientes depende da presença de deficiência prévia, ingesta alimentar antes da admissão, perdas hídricas, doença e taxa de nutrição.

Só conseguimos cobrir a necessidade diária de micronutrientes quando o aporte enteral está próximo à 1.500 kcal/dia.

Atualmente, é recomendado iniciar o aporte nutricional em baixa dose nas primeiras 48 horas, com progressão gradual para o alvo estabelecido ao longo de 3-4 dias.

Saiba mais: Queimaduras na pediatria: quando começar terapia nutricional enteral?

Ou seja, frequentemente, nossos pacientes não atingirão 1.500 kcal/dia na primeira semana de nutrição, não obtendo a cobertura necessária dos micronutrientes.

Portanto, durante a fase precoce da doença grave, a administração intravenosa e precoce de micronutrientes (1 frasco de oligoelementos + 1 frasco de polivitamínico + 100 a 200 mg de tiamina) similares às doses administradas na nutrição parenteral é racional.

Algumas evidências apontam que a estratégia de fornecer de forma precoce micronutrientes esteve associada a melhores desfechos.

9. Síndrome de Realimentação: como rastrear e manejar?

A Síndrome de Realimentação consiste em resposta metabólica potencialmente fatal devido reintrodução da nutrição após um período prolongado de jejum ou subnutrição. Tal condição acrescenta morbidade e leva à maior mortalidade. É caracterizada por alterações eletrolíticas que surgem após mudança da utilização de gordura e proteínas como fonte de energia para a utilização de carboidratos como fonte principal de metabolismo. A utilização da glicose como substrato leva a aumento dos níveis de insulina, resultando em depleção de tiamina e níveis baixos de fósforo, magnésio e potássio (pelo shift eletrolítico intracelular).

Todos os pacientes graves devem ser considerados sob risco de desenvolvimento de síndrome de realimentação. Os níveis de fosfato sérico devem ser monitorados diariamente após início da nutrição enteral.

Caso ocorra hipofosfatemia dentro de 72 horas da reintrodução da dieta enteral, a restrição calórica é necessária. Veja abaixo o algoritmo de manejo da Síndrome de Realimentação proposto pelos autores.

10. Como avaliar a intolerância gastrointestinal?

A intolerância à dieta enteral é comumente definida como aumento do volume residual gástrico, refletindo apenas problemas gastrointestinas altos (ex: gastroparesia). A ocorrência de tal intolerância, como um marcador de disfunção gastrointestinal, está associada de forma independente a piores desfechos.

Em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral, a intolerância gástrica aferida pela medida do volume residual gástrico é o sintoma gastrointestinal com maior prevalência. Guidelines recentes não recomendam a mensuração de rotina do resíduo gástrico, sugerindo sua mensuração somente em momentos de início ou progressão da nutrição enteral. No entanto, não há um substituto para tal medida, sendo ainda considerada uma excelente forma de estimar o esvaziamento gástrico à beira-leito.

Recomenda-se avaliação cuidadosa do resíduo gástrico (superior a 500 mL em 6 horas é indicativo de tratamento — redução ou interrupção na taxa de dieta enteral ou início de procinéticos), além da avaliação do desenvolvimento de sintomas como: vômitos, dor abdominal, distensão, elevação de pressão intra-abdominal ou evidência de paralisia gastrointestinal.

Mensagens Práticas

  • As evidências sumarizadas neste artigo são um verdadeiro guia prático da nutrição enteral no paciente grave;
  • Especial atenção deve ser dada à Síndrome de Realimentação. Na prática, nem sempre é percebida. Precisamos ficar atentos ao reconhecimento de tal condição.
  • Conforme explicitado acima, o paciente grave tem risco potencial para desenvolvimento da síndrome de realimentação. Além disso, seu desenvolvimento está ligado à maior morbimortalidade.
  • Outro ponto de destaque: MICRONUTRIENTES! No serviço que trabalho, dentro do nosso protocolo nutricional para pacientes graves, adotamos a administração parenteral precoce de oligoelementos, polivitamínicos, vitamina C e tiamina.

Referências bibliográficas:

  • Preiser JC, Arabi YM, Berger MM, et al. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Crit Care. 2021;25(424). doi: 10.1186/s13054-021-03847-4
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