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Paciente passa por cirurgia de urgência durante pesquisa sobre métodos para diminuir as complicações.

O implante de tela de forma profilática diminui as complicações em cirurgias de urgência?

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As cirurgias de urgência por diversos motivos envolvem complicações que em diversos casos extrapolam a patologia de base dos pacientes. Infelizmente por muito tempo estas complicações eram consideradas complicações “normais”, como justificativa de um cenário de urgência que estes pacientes eram operados. Não raro estes pacientes apresentam evolução desfavorável pela complicação e não pela patologia original.

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Complicações mais comuns em cirurgias de urgência

As duas complicações mais frequentes após cirurgias abdominais de urgência são infecção de sitio cirúrgico e deiscência de aponeurose, sendo que esta última apresenta índices próximo aos 15%. Este elegante estudo do Hospital de Clinicas da Universidade de São Paulo avaliou se o implante de tela de forma profilática altera o desfecho em determinado grupo de pacientes submetidos à cirurgia de urgência.

Métodos do estudo

Foram incluídos no estudo pacientes com risco elevado de deiscência pelos critérios de Rotterdam ou com risco moderado desde que associado a um dos seguintes fatores: obesidade, tabagismo, desnutrição ou neoplasia maligna. Todos os pacientes ou seus representantes assinaram termo de consentimento e foram alocados em dos grupos randomizados: com implante de tela ou sutura simples.

Tanto a sutura da aponeurose quanto o implante da tela seguiram padrões estabelecidos em estudos. A randomização era revelada ao cirurgião somente após a aponeurose estar fechada. Não era possível o seguimento “cego” no pós-operatório visto que os drenos posicionados denunciavam o procedimento realizado.

O desfecho primário observado seria a presença de deiscência de aponeurose, tanto pelo exame físico quanto por tomografia computadorizada (TC). Em todos os pacientes seria realizada tomografia sem contraste com 30 dias de pós-operatório, momento que encerrava o período de observação deste estudo. Os desfechos secundários avaliaram, o tempo de internação, tempo de cirurgia a necessidade de procedimentos complementares.

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Resultados

De junho de 2015 a fevereiro de 2018, 145 pacientes foram randomizados para o estudo e 115 foram realmente analisados (52 sutura isolada; 63 implante profilático de tela).  Os grupos, apesar das perdas ao longo do estudo, apresentavam as mesmas características demográficas. O grupo de sutura isolada apresentou tempo cirúrgico menor que o grupo com implante profilático de tela. A deiscência de aponeurose foi diagnosticada em 7 pacientes do estudo, todos do grupo de sutura isolada e com uma idade média de 70,6 anos e apresentação média de 9 dias (variando de 4 a 15 dias). Os pacientes que apresentaram deiscência e mantiveram a pele íntegra foram manejados de forma conservadora com repouso no leito e cinta abdominal.

Discussão

O resultado deste estudo conseguiu reduzir a incidência de deiscência de aponeurose em um grupo de risco de 13,5% para 0% (P=0,003), o que sugere que esta conduta talvez possa se tornar rotina. Ainda existe controvérsia sobre o uso de telas em cirurgias contaminadas, mas alguns trabalhos têm mostrado a efetividade e segurança do uso. Assim como as complicações associadas ao uso de tela não estão associadas a maiores tempos de internação, porque na maioria das vezes são intercorrências locais que não precisam de intervenção.

Como limitantes deste estudo temos o pouco tempo de observação e o fato de ser apenas de uma instituição. Para conclusões mais amplas seria necessário ampliar o tempo de observação e aplicar em outras instituições.

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Conclusões

É seguro o uso de telas de reforço em cirurgias de urgência e as complicações associadas apresentam baixa morbidade.

Este estudo auxilia muito no paradigma na cirurgia de urgência em que diversos pacientes podem apresentar situações de risco por uma deiscência de aponeurose.  Temos que evitar ao máximo este tipo de complicação, com cuidado na técnica de fechamento e talvez o uso corriqueiro de telas em situações de maior risco. No entanto ainda necessitamos de um maior substrato estatístico para tonar esta prática uma rotina.

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