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O manejo da diabetes na doença renal crônica: alvos e insulina

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A associação entre diabetes (DM) e doença renal crônica (DRC) é de grande importância clínica, sendo que a causa mais comum de DRC no mundo é justamente a DM. O manejo da DM na DRC tem peculiaridades uma vez que devido ao menor clearence renal é necessário maior atenção a potenciais riscos como hipoglicemia e correção da dose das medicações utilizadas. Ainda, medidas de controle como a hemoglobina glicada (A1c) perdem a acurácia, uma vez que o maior turnover de hemácias na DRC interfere em seu valor. Por fim, ainda é preciso manter um controle glicêmico adequado com objetivo de reduzir o risco de complicações associadas à diabetes e pensar nas medicações com evidência de redução de progressão da DRC e de risco cardiovascular, principal causa de morte nesses pacientes.

Recentemente foi publicada uma revisão no American Journal of Kidney Diseases (AJKD) baseada em casos clínicos para auxiliar na tomada de decisão nesses pacientes, dividindo em tópicos de extrema importância. Trazemos aqui os principais pontos.

diabetes

Alvo glicêmico

Deste o DCCT, estudo clássico que demonstrou o benefício em redução de risco de complicações microvasculares (inclusive surgimento de albuminúria e progressão de DRC) na DM1 com controle estrito (glicada 7,2%) e do UKPDS (estudo parecido que demonstrou benefícios similares na DM2), o alvo de glicada para a maioria dos pacientes com diabetes foi estabelecido como 7%.

No entanto, em algumas situações como por exemplo alto risco de hipoglicemias, menor expectativa de vida e complicações avançadas, a ADA sugere utilizar um alvo < 8%. De fato, há poucas evidências advindas de estudos cuja população era composta por participantes com DRC estágio III ou pior. Em pequenos estudos realizados com pacientes em diálise, um alvo entre 7 e 8% pareceu ideal, visto que níveis < 7% também estão associados a maior mortalidade, provavelmente decorrente de hipoglicemias. Portanto, naqueles pacientes com DRC avançada, necessidade de diálise e sobretudo em uso de medicações com risco de hipoglicemia (particularmente insulinas e sulfoniluréias), um alvo de 8% parece ser adequado. Lembrando ainda as limitações que a glicada tem em clearence renal baixo, sobretudo quando a taxa de filtração glomerular (TFG) é < 30 ml/min/1,73 m².

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Medicações

Três focos principais: atentar ao risco de hipoglicemias, saber quais medicações devem ser descontinuadas em determinado clearance e quais medicações potencialmente podem reduzir o risco de progressão da DRC e de albuminúria. Abordaremos neste tópico a insulina e mais para frente, os demais antidiabéticos, não perca!

Insulina

  • A queda na TFG resulta em maior meia vida da insulina. Atenção pois ajustes nas doses são mais frequentes e comumente é necessário redução de doses (isso deve ser realizado com base nos controles glicêmicos).
  • Todas as preparações de insulina podem ser utilizadas, porém é necessário monitorização glicêmica frequente.
  • Idealmente as insulinas de longa duração (glargina e degludeca) são preferíveis do que a NPH. Lembrando que doses menores que 15U de glargina podem ter discreto pico e menor meia vida, ao passo que doses próximas de 50U podem ser divididas para melhorar absorção.
  • Os análogos de ação rápida (lispro, asparte e glulisina) tem início de ação mais rápida e menor duração, sendo também idealmente preferíveis que regular.
  • Esses análogos podem inclusive ser utilizados logo após as refeições em situações como gastroparesia ou em pacientes urêmicos e muito nauseados, onde é possível adequar melhor a dose caso o paciente não consuma todo o alimento que havia planejado, reduzindo o risco de hipoglicemias.

Abordaremos as demais medicações em outro tópico!

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Hahr AJ, Molitch ME. Management of Diabetes Mellitus in Patients With CKD: Core Curriculum 2022. Am J Kidney Dis. 2021 Sep 29:S0272-6386(21)00762-9. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.05.023

 

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