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bebê com síndrome do bebê sacudido sendo avaliado

O que é e como abordar a síndrome do bebê sacudido?

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A síndrome do bebê sacudido (SBS) é uma lesão cerebral grave, gerada por uma ou mais sacudidas violentas do corpo da criança. Ocorre, de forma mais frequente, em crianças de até dois anos de idade. A SBS é uma forma de abuso infantil que pode resultar em dano cerebral permanente ou morte.

Síndrome do bebê sacudido

Os bebês apresentam musculatura cervical fraca e, geralmente, lutam para sustentar a cabeça, que é pesada. A cabeça de uma criança representa 10 a 15% do seu peso corporal, em comparação com a cabeça de um adulto médio, que contribui com 2 a 3%3.

Se um bebê é sacudido com força, seu cérebro frágil se move para frente e para trás dentro do crânio. As forças de aceleração, desaceleração e rotação (que surgem ao se sacudir o corpo de uma criança) movimentam, de forma brusca, a massa encefálica do bebê.

As velocidades são diferentes, entre a parte superior (mais livre) e o tronco encefálico, que se chocam com a calota craniana, promovendo diversos tipos de lesões teciduais e vasculares, ou por contusão, ou por rompimento, ou por cisalhamento. Isso causa hematomas, edema e sangramento.

A SBS geralmente ocorre quando um dos pais ou o cuidador sacode um bebê ou criança pequena devido à frustração ou raiva – geralmente porque a criança não para de chorar. A SBS raramente é causada por quedas menores ou brincadeiras.

Fatores de risco

  • Expectativas irrealistas dos bebês;
  • Pai e/ou mãe jovem e/ou solteiro (a);
  • Estresse do pai ou da mãe ou do cuidador;
  • Violência doméstica;
  • Abuso de álcool e/ou outras substâncias;
  • Situações familiares instáveis;
  • Pai e/ou mãe com depressão;
  • Pai e/ou mãe com história de maus tratos na infância.

Homens costumam causar mais a SBS do que mulheres. Etnia, status socioeconômico ou etnia não desempenham um papel significativo na incidência de SBS.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da SBS incluem:

  • Alteração do nível de consciência;
  • Confusão ou irritabilidade;
  • Sonolência;
  • Problemas respiratórios;
  • Hipoventilação;
  • Recusa alimentar;
  • Vômitos;
  • Palidez ou cianose;
  • Convulsões;
  • Déficits motores;
  • Fraturas de arcos costais posteriores – em até 50% dos casos;
  • Coma. Muitas vezes, pode culminar em óbito.

É comum a criança não apresentar nenhum sinal de lesão física externa. Às vezes, apenas o rosto está machucado.
Outras manifestações da SBS incluem hemorragias subdurais, subaracnóideas e retinianas. A combinação de fraturas não explicadas, hemorragias cerebrais e retinianas é altamente sugestiva de SBS.

Hemorragias retinianas na SBS geralmente se manifestam como numerosas hemorragias multicamadas de toda a retina em ambos os olhos, muitas delas com uma mancha branca no centro (manchas de Roth). No entanto, as hemorragias retinianas não são patognomônicas para a SBS, mas também pode ocorrer associadas a várias outras condições, incluindo trauma durante o parto vaginal, infecções, coagulopatias, leucemia e síndrome de Terson.

Embora a data precisa das hemorragias retinianas na SBS seja impossível de ser estipulada, as hemorragias intrarretinianas geralmente se resolvem em dias ou algumas semanas, enquanto as hemorragias pré-retinianas podem persistir por vários meses.

Complicações

Mesmo os quadros mais leves de SBS podem causar danos irreversíveis ao cérebro. Muitas crianças evoluem para óbito. Os sobreviventes podem apresentar complicações permanentes, como:

  • Cegueira parcial ou total;
  • Atrasos no desenvolvimento, problemas de aprendizagem ou problemas de comportamento;
  • Deficiência intelectual;
  • Convulsões;
  • Paralisia cerebral.

Muitas crianças com SBS mostram sinais e sintomas de abuso infantil anterior. Em formas leves, uma criança pode parecer normal após as sacudidas, porém, com o passar do tempo, pode desenvolver problemas físicos ou comportamentais.

Como diagnosticar e tratar a síndrome do bebê sacudido

Radiografia de ossos

Radiografias de ossos (incluindo braços, mãos, pernas, pés, coluna, costelas e crânio) podem ser usadas para determinar se as fraturas são acidentais ou intencionais. Esses exames também podem ajudar a encontrar fraturas antigas.

Exames laboratoriais

Alguns distúrbios metabólicos e genéticos, bem como distúrbios hemorrágicos e de coagulação, podem causar sintomas semelhantes à SBS. Os exames laboratoriais podem ajudar a descartar algumas dessas condições.

Ressonância magnética de crânio

A ressonância magnética (RM) de crânio é capaz de mostrar se ocorreu alguma hemorragia e até que ponto. Geralmente, hemorragias pré-retinianas, intracranianas e sub-retinianas indicam alguma forma de trauma do sistema nervoso central (SNC), incluindo SBS.

A RM é favorável quando o diagnóstico de SBS não é claro, pois pode revelar contusões, hematomas e hemorragias, e tem demonstrado ser mais sensível no diagnóstico de SBS do que a tomografia computadorizada (TC). A RM por difusão fornece resultados ainda mais precisos, pois pode mostrar lesões parenquimatosas cerebrais que sugerem isquemia cerebral, um componente da SBS. Como a RM é difícil de realizar em uma criança instável, geralmente é realizada dois a três ou mais dias após a lesão.

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Tomografia computadorizada

Uma TC de crânio pode ajudar a detectar lesões que precisam de intervenção urgente. Também pode ser realizada uma TC de abdome para determinar se há lesões adicionais.

Fundo de olho

Os exames oftalmológicos avaliam a hemorragia retiniana, que é um bom indicador da gravidade do trauma. A frequência de hemorragia retiniana em bebês com SBS é de 53 a 80%. Na ausência de sinais externos de abuso, as hemorragias retinianas aumentam a suspeita de SBS. As pregas retinianas e a retinosquise traumática são indicadores raros de trauma de SNC, mas particularmente ocorrem no SBS.

TC de emissão de fóton único (SPECT)

Pode ser usada para revelar o fluxo sanguíneo cerebral e avaliar atrasos no crescimento físico e mental.

Coloração imuno-histoquímica da proteína precursora de β-amiloide (β-amyloid precursor protein β-APP)
Importante na avaliação das lesões do SBS em nível clínico e forense. O processo detecta lesões axonais no crânio e identifica axônios imunorreativos que auxiliam no diagnóstico de SBS. Embora a coloração de H&E (Hematoxilina-Eosina) seja mais comumente usada, o β-APP é uma ótima ferramenta usada em conjunto com outros testes.

Diagnóstico diferencial

As seguintes condições fazem diagnóstico diferencial com SBS:

  • Processos infecciosos (como sepse e meningite);
  • Doenças metabólicas;
  • Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
  • Síndrome da morte súbita do lactente;
  • Coagulopatias;
  • Malformações arteriovenosas;
  • Parto eutócico ou distócico;
  • Acidúria glutárica tipo I;
  • Retinopatia da prematuridade;
  • Retinopatia de Terson;
  • Retinopatia de Purtscher;
  • Doenças hematológicas;
  • Rotura de aneurisma;
  • Traumatismo craniano acidental.

Tratamento

O tratamento para SBS pode incluir suporte ventilatório e neurocirurgia. O tratamento neurocirúrgico é semelhante ao das hemorragias cranianas em geral. A cirurgia de evacuação e as trepanações (Burr Hole Craniotomy) são dois procedimentos conhecidos de drenagem cirúrgica para SBS. As hemorragias subdurais causadas pelo SBS podem ser tratadas por drenagem e lavagem com estreptoquinase para lise. O monitoramento da relação entre pressão intracraniana e hemorragia retiniana pode revelar a extensão do trauma, mas não necessariamente diagnostica o SBS.

Prevenção

A orientação de profissionais de saúde para os pais de bebês com suspeita de SBS pode impedir a sua recorrência. É importante educar as populações de alto risco sobre as consequências da SBS. Os pediatras estão em posição de reconhecer e prevenir a SBS. Da mesma forma, os profissionais de enfermagem entram em contato com bebês e cuidadores e podem ser úteis no reconhecimento da SBS.

Para evitar mais danos à saúde mental e física da criança, é vital que o cuidador entre em contato com um centro de assistência médica e divulgue o incidente o mais rápido possível para garantir que o médico faça o diagnóstico correto e trate adequadamente o paciente.

Notificação

No Brasil, para todas as apresentações de violência ou na sua suspeita, dois órgãos devem ser notificados: o Conselho Tutelar e o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).

Autor:

Referências bibliográficas:

  • PFEIFFER, L.; WAKSMAN, R. D. Diagnóstico das Apresentações da Violência na Infância e Adolescência. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. Volume 1. Barueri: Manole, 2017. p.92-99
  • MAYO CLINIC. Shaken baby syndrome. 2019. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/shaken-baby-syndrome/symptoms-causes/syc-20366619. Acesso em: 01 de dez. 2019
  • MIAN, M. et al. Shaken Baby Syndrome: a review. Fetal and Pediatric Pathology, v.34, n.3, p.169-175, 2015
  • WANG, L. et al. Retinal Hemorrhages in Shaken Baby Syndrome. Journal of Pediatrics, v.207, p.256, 2019
  • PEREIRA, S.; MAGALHÃES, T. Síndrome do Shaken Baby. Realidade ou Ficção em Portugal? Acta Médica Portuguesa, v.24, S2, p.369-378, 2011

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