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A meningite bacteriana aguda (MBA) é uma emergência infecciosa de elevada incidência em pediatria, cujo prognóstico exige diagnóstico imediato e antibioticoterapia empírica precoce. A meningite meningocócica (MM) é um dos tipos de MBA¹. É doença de notificação compulsória².

O que causa a meningite meningocócica?

O agente etiológico da MM é uma bactéria Gram negativa em formato de diplococo, a Neisseria meningitidis (NM), vulgarmente conhecida como meningococo (Men)³. A NM habita a superfície mucosa da nasofaringe em aproximadamente 10% de pessoas saudáveis e é disseminada através de gotículas do trato respiratório superior de indivíduos colonizados (saliva e outras secreções respiratórias durante tosse, espirros, beijos e colocação de objetos na boca, como brinquedos), tanto por pacientes afetados pela doença quanto por portadores da bactéria assintomáticos^4,5.

A meningite meningocócica ocorre quando o meningococo está presente entre as meninges³ mais especificamente o espaço subaracnoideo e as membranas leptomeníngeas (pia-máter e aracnoide), culminando nas manifestações neurológicas e alterações sistêmicas da doença⁶. A meningococcemia ocorre quando o meningococo está presente na corrente sanguínea. MM com meningococcemia ocorre quando o meningococo está localizado entre as meninges e também na corrente sanguínea³.

A diversidade de antígenos capsulares na superfície da bactéria NM permitiu a distinção de 13 sorotipos ^4,5. Seis deles (A, B, C, W135, X, Y) podem causar doença clínica em humanos e podem ser responsáveis pela elevada mortalidade e elevada taxa de morbidade entre os pacientes sobreviventes⁵.

Quais os dados epidemiológicos da MM?

Os tipos A, B, C, Y e W são responsáveis por mais de 90% dos casos de doença meningocócica invasiva (DMI) globalmente. O sorogrupo B ocasiona aproximadamente 60% da doença entre crianças menores de cinco anos, enquanto os sorogrupos C, Y ou W causam 73% dos casos de DMI em pacientes com idade igual a 11 anos⁴.

A infecção pode ocorrer sob a forma de doença esporádica, epidêmica ou pandêmica³. Os tipos A e C são responsáveis pela maioria dos surtos epidêmicos, enquanto a infecção pelo tipo B geralmente ocorre como doença esporádica³. No Brasil, o MenC continua sendo a causa mais comum da doença⁷.

No Brasil, várias cidades tiveram uma epidemia de meningococo nas décadas de 70 e 80 devido aos sorogrupos A e C e, posteriormente, o B. A partir da década de 90, houve uma redução proporcional do sorogrupo B e uma elevação progressiva do sorogrupo C. Desde então têm sido detectados surtos isolados do sorogrupo C em todo o país. O número total de casos de MM no Brasil reduziu, de uma maneira geral, até o ano de 2010. No ano 2000, foram notificados 4.238 casos, 3.313 casos em 2005 e em 2010, 2.983 casos⁴. Em 2014, as taxas de incidência de doença meningocócica em crianças com menos de um ano de idade reduziram de uma média de 13/100.000 em 2010 para 7/100.000⁸.

A letalidade da doença no Brasil, contudo, ainda é bastante alta, em torno de 18 a 20% nos últimos anos, mesmo com todas as melhorias obtidas na assistência à saúde. No caso da meningococcemia, a letalidade alcança quase 50%, o que demonstra a relevância das discussões acerca das estratégias de prevenção dessa doença⁸.

Quais as manifestações clínicas da MM?

As manifestações clínicas de MM são indistinguíveis do quadro clínico de meningite causada por outras bactérias. Podem ocorrer febre, mialgia, náuseas e vômitos. Febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental estão presentes em aproximadamente 27% dos casos. Irritabilidade e convulsões podem surgir. Em casos mais graves e fatais, o aumento da pressão intracraniana (PIC) está presente⁹.

Em lactentes, são observados febre ou hipotermia, irritabilidade, letargia, recusa alimentar, diarreia, vômitos, dispneia, fontanela tensa e abaulada, convulsões e alteração do nível de consciência^1,9. Os sinais de irritação meníngea não são comuns nesta faixa etária até aproximadamente os nove meses de idade, mas podem surgir em uma fase mais tardia da doença^10,11.

Em crianças maiores ocorrem febre, prostração, fotofobia, cefaleia, vômitos, bradicardia, hipertensão, convulsões, alteração do nível de consciência e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, dor lombar e a presença dos sinais de Kernig e Brudzinski)^1,9. O sinal de Kernig é observado quando, ao se flexionar a perna em ângulo de 90° com o quadril, torna-se impossível estendê-la a mais de 135 graus¹⁰.

Existem duas maneiras de se testar o sinal de Kernig: com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia, ocorrendo flexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ou com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia, sendo que, após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa (esta variante é conhecida como manobra de Lasègue)¹¹. Já o sinal de Brudzinski corresponde à flexão involuntária dos membros inferiores quando o pescoço é fletido¹⁰.

Sintomas clássicos, como rash hemorrágico, meningismo e alteração do nível de consciência, surgem, em geral, de forma tardia, o que o dificulta o diagnóstico precoce. Os pediatras precisam estar atentos, especialmente em épocas sem epidemias e no final do inverno, em que muitos casos são confundidos com gripe. Além disso, a ausência de sinais de irritação meníngea não exclui meningococcemia, que pode ocorrer sem meningite⁹.

O exame físico deve ser detalhado, com a criança despida, à procura de lesões cutâneas. Locais onde foram utilizados manguitos para aferição de pressão arterial e garrotes são bastante vulneráveis ao surgimento de petéquias⁹.
Hipotensão e taquicardia podem responder inicialmente à hidratação venosa, retardando o diagnóstico e o início da antibioticoterapia empírica venosa⁹.

A DMI é uma forma grave de infecção pelo meningococo. Inicialmente, ocorrem sintomas inespecíficos de infecção com rápida deterioração da condição do paciente. Manifesta-se, com frequência, como um quadro abrupto de choque, púrpura (purpura fulminans), coagulação intravascular disseminada (CIVD), rebaixamento do nível de consciência e progressão para coma e óbito dentro de 12 a 24 horas após o início da doença^1,3,9. Rash surge como lesões de 1 a 2 mm de diâmetro, com maior frequência em tronco e membros inferiores. Mais de 50% dos pacientes apresentam petéquias⁹. A presença de um quadro insidioso de febre por alguns dias, sintomas gastrointestinais ou respiratórios, letargia e irritabilidade é menos comum¹.

Complicações como alteração do fluxo cerebral, edema cerebral e hiponatremia podem ocorrer¹². O diagnóstico clínico de hipertensão intracraniana (HIC) é baseado na ocorrência de vômitos, cefaleia, abaulamento de fontanela em lactentes, anisocoria, paralisia de nervo abducente, hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia. Pode haver evolução para decorticação, coma e herniação¹;

Quais exames confirmam o diagnóstico de DM?

A punção lombar para coleta de líquor (líquido cefalorraquidiano – LCR) é crucial para a confirmação diagnóstica. O LCR pode ser analisado segundo a celularidade, bioquímica, Gram, cultura, pesquisa de antígenos e reação em cadeia de polimerase (PCR)1.

As características do LCR na MM são compatíveis com as características de MBA:

• Aspecto: turvo. O aspecto do LCR funciona como indicativo. O LCR normal é límpido e incolor (“água de rocha”). Em infecções, há aumento de células, ocasionando turvação, cuja intensidade é variável segundo a quantidade e o tipo de células presentes¹³;
• Cor: branco-leitoso ou ligeiramente xantocrômico;
• Cloretos: diminuídos;
• Leucócitos: aumentados (>100), com predomínio de neutrófilos;
• Glicemia: diminuída (< 40 mg/dL);
• Proteínas: aumentadas (em geral > 100mg/dL);
• Látex: reagente;
• Microscopia: positiva para diplococo Gram negativo;
• Cultura: crescimento em ágar chocolate^10,11

Em MBA virgens de tratamento, o método de Gram pode identificar a bactéria em 50 a 80% das vezes. Já a cultura pode ser positiva em 85% dos casos. Toda as amostras coletadas de LCR devem ser cultivadas, mesmo que o aspecto seja aparentemente normal. Com o intuito de se isolar o meningococo, deve-se também coletar hemocultura antes do início da antibioticoterapia.

As hemoculturas são positivas em 50 a 60% dos casos. No entanto, quando positivas, possibilitam a avaliação de resistência à antibioticoterapia empregada através do antibiograma. Raspado de lesões petequiais, pode ser colhido quando há suspeita de meningococcemia^10,11,14. Está contraindicada a coleta de secreção de nasofaringe, já que o meningococo é frequentemente identificado em portadores sãos⁹.

Outra maneira de se efetuar o diagnóstico é através da detecção no líquor do antígeno da NM, ou a pesquisa do material genético através de PCR em centros que possuam essa tecnologia. Estes testes auxiliam quando o paciente já está em uso de antibióticos. Outros exames como o hemograma, bioquímica, proteína C reativa, coagulograma, gasometria e enzimas hepáticas podem estar alterados, porém pouco acrescentam ao diagnóstico. Contudo, precisam ser avaliados de acordo com a gravidade do caso para que as alterações possam ser corrigidas^1,9.

Até o momento, não foram detectados biomarcadores ou uma combinação de biomarcadores com precisão diagnóstica suficiente para serem usados para a confirmação ou exclusão de DMI em crianças. Em recente revisão sistemática, Waterfield e colaboradores (2019) concluíram que o teste de pesquisa de DNA de NM através de Loop-mediated-isothermal AMPlification (LAMP) no sangue e no LCR foi altamente preciso quando comparado à PCR quantitativa e cultura.

Para os autores, o teste de LAMP para NM é rápido e altamente preciso e, portanto, tem o potencial de ser usado para rapidamente determinar a DM em crianças. No entanto, mais pesquisas são necessárias para demonstrar a segurança e eficácia do uso deste teste no diagnóstico de DMI¹⁵.

Exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio, estão indicados antes da realização da punção lombar ou se houver risco de hipertensão intracraniana (como em pacientes imunossuprimidos, com história de traumatismo cranioencefálico recente, alteração do nível de consciência, papiledema ou presença de déficit neurológico focal)¹⁴.

Como é feito o tratamento?

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), para o tratamento empírico, uma cefalosporina de terceira geração deve ser iniciada: ceftriaxona (100 mg/Kg/dia, 12/12h ou 24/24h, dose máxima 2 g 12/12h) ou cefotaxima (200-300 mg/kg/dia, 4/4h ou 6/6h, máximo 1 2g/dia). Com a confirmação de NM, o espectro deve ser restrito a penicilina G cristalina (300.000 UI/Kg/dia, máximo de 12 milhões de UI/dia, 4/4h ou 6/6h) ou ampicilina (200-400 mg/kg/dia, 6/6h, máximo 12 g/dia). A resistência do meningococo às penicilinas é rara. O tempo recomendado de antibioticoterapia é de sete dias⁹.

Em pacientes com história de alergia grave à penicilinas (anafilaxia), o antibiótico de escolha é o cloranfenicol. Caso não haja disponibilidade de cloranfenicol, o meropenem deve ser usado, já que a reação cruzada com penicilinas chega no máximo em 2-3%⁹.

O uso de corticoides tem como objetivo a redução da reação inflamatória, especialmente os danos auditivos. Na MM, esta redução ocorre em 5 a 25%. Tem sido recomendado o uso de dexametasona 0,6 a 0,8 mg/kg/dia, durante dois dias, com início 1 hora antes ou de forma concomitante ao antibiótico¹.

Em relação à síndrome inflamatória pós-infecciosa, o tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais é recomendado⁹. As prioridades são o tratamento do aumento da pressão intracraniana na meningite grave e do choque na meningococcemia⁹.

As medidas de suporte e o controle das complicações são de extrema relevância. O tratamento do choque e da HIC, das convulsões, a manutenção da homeostase hidroeletrolítica e o suporte nutricional são essenciais para um bom prognóstico. Medidas gerais englobam monitoração de sinais vitais, avaliação do nível de consciência, controle de diurese e neurocheck, principalmente nas primeiras 24 a 48 horas de tratamento.

Crianças com instabilidade hemodinâmica ou choque, alterações respiratórias e alterações do nível de consciência devem ser admitidos em Unidades de Terapia Pediátrica (UTIP), pois necessitam de assistência ventilatória, reposição de volume, uso de medicamentos vasoativos e monitoração¹⁰.

Como prevenir?

A vacinação é a forma de prevenção. A implementação de programas de vacinação levou a reduções drásticas na incidência de doença meningocócica tanto pela proteção individual quanto pela população, representando um grandes realizações de saúde pública¹⁶.

No Brasil, a SBP recomenda a vacinação com vacina meningocócica conjugada e vacina meningocócica B recombinante¹⁷. A vacina meningocócica conjugada é recomendada para lactentes maiores de dois meses de idade, crianças e adolescentes. Dar preferência para a vacina MenACWY pelo maior espectro de proteção e para os reforços de crianças previamente vacinadas com MenC.

Crianças com esquema vacinal completo com a vacina MenC podem ser beneficiadas por uma dose adicional da vacina MenACWY a qualquer momento, respeitando-se um intervalo mínimo de um mês entre as doses. No Brasil estão licenciadas as vacinas MenC, MenACWY-CRM e MenACWY-TT a partir de dois meses e a vacina MenACWY-D a partir de nove meses de vida. O esquema de doses é variável de acordo com a vacina utilizada¹⁷ (Quadro 1).

Quadro 1: Esquema vacinal da meningocócica conjugada segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria

Não há dados sobre intercambialidade entre as vacinas meningocócicas conjugadas. Se houver necessidade de intercambiá-las, deve-se adotar o esquema com maior número de doses na primovacinação. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda a vacina MenC no esquema de duas doses aos três e cinco meses, com reforço aos 15 meses, além de uma dose adicional da vacina para adolescentes entre 11 a 14 anos¹⁷.

A vacina meningocócica B recombinante é recomendada para lactentes a partir de dois meses de idade, crianças e adolescentes¹⁷ (Quadro 2). Não se conhece, até o momento, a duração da proteção conferida pela vacina e a eventual necessidade de doses de reforço¹⁶. A vacina meningocócica B recombinante não está disponível no sistema público brasileiro de saúde¹⁸.

Quadro 2: Recomendações para uso da vacina meningocócica B recombinante segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria

Existe quimioprofilaxia para MM?

Sim, porém a quimioprofilaxia não garante efeito protetor prolongado e absoluto. Todavia tem sido indicada como uma abordagem eficaz na prevenção de casos secundários. Casos secundários são considerados raros e, em geral, ocorrem após 48 horas a partir do caso primário. Indica-se a quimioprofilaxia para os casos de contato íntimo com o paciente e para o paciente no momento da alta com esquema semelhante adotado para os contatos.

Profissionais de saúde que atenderam o paciente infectado não necessitam de quimioprofilaxia, exceto aqueles que efetuaram procedimentos invasivos, como intubação endotraqueal ou passagem de sonda gástrica sem a devida proteção individual, através de equipamentos de proteção individual (EPI)¹⁹.

Leia mais: Whitebook: saiba como manejar a meningite meningocócica

No Brasil, para a quimioprofilaxia, é indicado o uso de rifampicina (via oral – VO) como antibiótico de escolha. A rifampicina deve ser prescrita em doses adequadas e para todos os contatos próximos do paciente simultaneamente, de preferência em até 48 horas da exposição ao paciente considerado fonte de infecção, considerando o período de transmissão e de incubação da doença. No caso específico do meningococo, a transmissão se mantém até que a NM desapareça da nasofaringe, o que ocorre em 24 horas do início do tratamento com antibiótico¹⁹ (Quadro 3).

Quadro 3: Doses recomendadas para quimioprofilaxia de Neisseria meningitidis

Gestantes podem receber a ceftriaxona 250 mg via intramuscular (IM) em dose única. Em crianças, a dose de ceftriaxona é 125 mg IM. Outras opções para adultos são o ciprofloxacino ou a azitromicina 500 mg VO dose única²⁰. Para a organização Mundial de Saúde (OMS) o ciprofloxacino é antibiótico de escolha e a ceftriaxona é uma alternativa para quimioprofilaxia²¹.

Quais medidas devem ser adotadas em caso de suspeita clínica de MM?

• Os pacientes devem ser hospitalizados imediatamente para início de medidas de suporte e de antibioticoterapia empírica;
• Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados através da Ficha de Notificação e Investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Informações podem ser obtidas através do link.
• Amostras biológicas devem ser coletadas conforme a suspeita clínica. É recomendado que estas amostras sejam colhidas antes do início da antibioticoterapia. No entanto, se isso não for possível, a necessidade da coleta não deve postergar o início da antibioticoterapia e as amostras devem ser colhidas o mais próximo possível do horário em que o antibiótico foi iniciado;
• O paciente deve ser isolado nas primeiras 24 horas de início do antibiótico;
• Identificar casos suspeitos e seus contactantes. Realizar quimioprofilaxia de contactantes. Monitorá-los por 10 dias, orientando sobre a necessidade de procurar atendimento médico caso surjam sinais e sintomas da doença. Orientá-los sobre as manifestações clínicas e para quais serviços os contactantes devem ser direcionados em caso de suspeita da doença;
• Efetuar análise epidemiológica para identificar um possível surto;
• Descrever o surto de acordo com o local de ocorrência, temporalidade e características dos pacientes acometidos. Em caso de surtos, realizar vacinação de bloqueio quando indicada;
• Identificar a população em risco. Calcular as taxas de ataque específicas por idade e por região;
• Monitorar a cobertura do Calendário Nacional de Vacinação;
• Informar cuidadores de saúde, comunidades, meios de comunicação e público em geral a respeito das medidas de prevenção;
• Evitar ambientes fechados e aglomerados. Manter ambientes ventilados¹⁹.

Quais as complicações da MM?

A MM pode estar ou não associada à meningococcemia, podendo evoluir de forma fulminante, levando ao óbito em poucas horas. Muitos sobreviventes podem apresentar sequelas como: surdez, crises de epilepsia, danos cerebrais, amputação de membros, dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais¹³.

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Referências:

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