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O que é via aérea fisiologicamente difícil e o que fazer?

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É muito comum entre os profissionais da área de saúde que lidam com vias aéreas se depararem com vias aéreas anatomicamente difíceis, onde haverá a possibilidade de dificuldades durante a intubação. Porém, existe um outro tipo de dificuldade de via aérea que não a anatômica. Quando ocorre a presença de distúrbios fisiológicos que podem levar o paciente a um quadro de colapso cardiovascular durante ou logo após a intubação e início da ventilação com pressão positiva temos o que chamamos de via aérea fisiologicamente difícil.

Atualmente nos deparamos com muito avanço tecnológico ao se falar de via aérea anatomicamente difícil, porém no caso da dificuldade fisiológica ainda é uma área cinzenta na manipulação orotraqueal desses pacientes.

Via aérea fisiologicamente difícil

As principais situações que colocam o paciente nesse risco são:

  • Hipoxemia;
  • Hipotensão arterial;
  • Acidose metabólica;
  • Insuficiência do ventrículo direito (VD).

Portanto, é necessário que se tenha um plano de intubação sempre que se deparar com pacientes em uma dessas condições, mesmo que as relações anatômicas sejam favoráveis. Nesses casos, não haverá dificuldade de intubação, mas sim complicações graves inerentes ao procedimento de intubação, principalmente se houver um mau planejamento.

Como abordar cada caso

1. Pacientes hipoxêmicos

Pacientes hipoxêmicos correm grande risco de queda de saturação de oxigênio rapidamente e consequente colapso hemodinâmico.

Nesses pacientes, é necessário que se faça uma pré-oxigenação adequada,uma oxigenação apneica e uso de cetamina como pré medicação na dose de 1 a 2 mg/kg, o que irá promover um estado dissociativo sem abolição dos reflexos de via aérea e sem prejuízo ao drive ventilatório.

2. Hipotensão arterial

Nos casos de pacientes com hipotensão arterial e quadro clínico crítico, a possibilidade de colapso cardiovascular chega a 30%. Para esses pacientes é necessário o uso de agentes indutores não simpaticolíticos, como a cetamina ou etomidato.

Antes da intubação, é necessário verificar se o paciente é responsivo ou não a terapia de fluidos. Em caso positivo, fazer uma otimização volêmica, e nos casos de pacientes não responsivos, iniciar vasopressores, como noradrenalina ou adrenalina, antes da indução e permanecer com infusão contínua durante o procedimento até a sua estabilização.

3. Acidose metabólica

Pacientes com acidose metabólica apresentam pH diminuído com hiperventilação compensatória e um volume-minuto elevado. Com isso, há um risco grande ao expô-lo a períodos de apneia na indução além de haver a possibilidade de não conseguir manter um padrão compensatório com a ventilação mecânica. Deve-se, portanto, sempre que possível, corrigir a acidose antes da indução.

Nos casos de intubação orotraqueal mandatória e imediata, a intubação acordado é a melhor opção. Ao acoplar o paciente ao respirador mecânico optar por módulos de ventilação que proporcionem maior sincronia entre o paciente e a máquina como o módulo PSV.

4. Insuficiência de VD

E por último mas não menos importante,os pacientes portadores de insuficiência de VD. Esses pacientes, quando colocados em ventilação com pressão positiva, têm piora da função de VD levando-os a um colapso cardiovascular.

Nesses casos, é recomendado que, sempre que possível, haja a presença de ECO a beira do leito e o uso de óxido nítrico durante a pré-oxigenação. Realizar a indução com agentes cardioestáveis e, caso necessário, vasopressores. Sempre manter a pressão arterial mais elevada, evitando ao máximo a hipotensão.

Mais da autora: Anestesia em pacientes com risco de SARA em cirurgias de emergência

Conclusões

Apesar desses pacientes não apresentarem dificuldade de intubação, esta pode determinar desfechos fatais caso não seja realizada de forma adequada.

Uma intubação orotraqueal bem-sucedida não se baseia apenas em colocar o tubo no local certo, mas também colocá-lo no momento certo e da forma correta, sem proporcionar mais danos ao paciente.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Mosier JM ,Joshi R,Hypes C ,Pacheco G,Valenzuela,Sakles TJC.The Physiologically Difficult Airway.West J Emerg Med. 2015 Dec; 16(7): 1109–1117
  • Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: immediate airway-related consequences: part II. J Intensive Care Med. 2007;22:208–15.
  • Huitink JM, Bouwman RA. The myth of the difficult airway: airway management revisited. Anaesthesia. 2015;70:244–9

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