O que fazer com o valor do D-dímero no paciente com Covid-19?

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

Quer acessar esse e outros conteúdos na íntegra?

Cadastrar Grátis

Faça seu login ou cadastre-se gratuitamente para ter acesso ilimitado a todos os artigos, casos clínicos e ferramentas do Portal PEBMED

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

Logo no início da pandemia, o mundo percebeu que a Covid-19 não era uma doença homogênea e com acometimento pulmonar isolado. Tratava-se de uma doença sistêmica, uma síndrome que tinha, entre outros comemorativos, um forte componente inflamatório vascular. Uma espécie de vasculite generalizada e que inclusive, foi recentemente comprovada em estudo publicado pela revista Circulation. O vírus gera uma resposta inflamatória potente, com dano endotelial difuso e generalizado, através de diversos mecanismos, um deles, relatado neste estudo, através no fenômeno de down-regulation do receptor ACE-2.

Leia também: Novo corte de d-Dímero pode mudar protocolos no tromboembolismo venoso

Associado a esse fato, aprendemos (a duras penas) que a doença na sua forma grave, estava associada à elevada incidência de fenômenos trombóticos.

Sabendo disso, buscamos formas de medir marcadores que pudessem nos ajudar a predizer de alguma forma a severidade dessa lesão endotelial, bem como estimar o risco de eventos trombóticos e talvez, a mortalidade em si.

O que fazer com o valor do D-dímero no paciente com Covid-19?

Tome as melhores decisões clinicas, atualize-se. Cadastre-se e acesse gratuitamente conteúdo de medicina escrito e revisado por especialistas

O que é o d-Dímero?

O D-dímero consiste em um produto de degradação da fibrina. Um marcador de que o corpo está em processo de produção e degradação elevada de fibrina, com coágulos pequenos sendo formados e destruídos em taxas elevadas. Nós vamos presenciar isso em um paciente com quadros como sepse, trauma, coagulopatias e vasculites. Exato. A Covid-19 tem um pouco de tudo isso.

Qual o impacto do D-dímero na Covid-19?

Ao que parece, bastante. Diversos estudos têm sido publicados, inclusive com desfechos analisados por metanálise, com impacto na elaboração de consensos e guidelines.

Em resumo, a presença de D-Dímero elevado (cutoff > 2.000 mg/L) está relacionado com risco de mortalidade quatro vezes maior em relação a pacientes com níveis normais (razão de risco, 4,11; IC de 95%, 2,48-6,84; P < 0,001) e o risco de desenvolver doença grave foi duas vezes maior em pacientes com níveis de dímero-d elevado versus dímero-d normal (razão de risco, 2.04; IC de 95%, 1,34–3,11; P < 0,001).

Ou seja, ter o D-dímero elevado não é bom, pode sinalizar que o meu paciente vai evoluir com maior gravidade ou mesmo têm maior risco de falecer, mas algumas perguntas ficam no ar:

  1. Há a necessidade de intervenção?
  2. Devo anticoagular todo mundo?
  3. Devo levar todo mundo com D-Dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP?

Vem comigo que vamos discutir esses pontos.

O que fazer com o valor de D-dímero elevado?

A princípio, parar e pensar no próximo passo. Não existe um valor específico de D-dímero que seja capaz de diagnosticar um evento trombótico isoladamente. Então, respondendo às perguntas acima:

  • Há a necessidade de intervenção? Não. Não há como usar o d-dímero de forma isolada para considerar uma intervenção. Ele pode em conjunto com outros parâmetros, definir maior intensidade de investigação ou ajuste na dose de anticoagulação. Ou seja, um D-dímero alto ou que subiu rápido deve acender o sinal amarelo, mas não há motivos para arrancar os cabelos. Ainda.
  • Devo anticoagular todo mundo? Não. O valor isolado não serve para indicar ou não a anticoagulação plena. A recomendação de guidelines, como o brasileiro, é de que só deve-se iniciar a anticoagulação plena (1 mg/kg 12/12 horas de enoxaparina) quando houver a documentação em imagem do evento trombótico. Contudo, há evidências crescentes de que há estratégias mais adequadas.

A estratégia anterior (esperar trombosar e depois anticoagular) vinha sendo um problema no manejo dos pacientes com Covid-19 grave. Pensando nisso, o French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP) and the French Study Group on Thrombosis and Hemostasis (GFHT), em colaboração com o the French Society for Anesthesia and Intensive Care (SFAR), resolveram buscar alternativas.

Saiba mais: Posso descartar embolia pulmonar sem pedir o D-dímero?

O grupo identificou os principais fatores associados à ocorrência dos eventos trombóticos e elaborou um protocolo de ajuste de dose do anticoagulante baseado na combinação desses critérios. Os pontos-chaves são:

  1. A anticoagulação profilática nesses pacientes não deve ser de 40 mg ao dia, conforme feito em pacientes habituais. A dose profilática deve ser de 1 mg/kg/dia de enoxaparina.
  2. Essa dose deve ser ampliada para 1 mg/kg/dia a cada 12 horas se houvessem dois ou mais dos quatro critérios a seguir:
    • D-dímero > 3.000 ng/ml
    • Obesidade (Índice de massa corpórea > 30 kg/m2 )
    • Fibrinogênio > 800 mg/dL
    • Hipoxemia com relação PaO2/FiO2 < 200

Essa estratégia tem sido estudada em grupos maiores randomizados, já com respostas promissoras. Parece algo racional, com bom resultado e sem risco aumentado de eventos hemorrágicos.

  • Devo levar todo mundo com D-Dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP? Não. O d-dímero do seu paciente com Covid-19 grave vai subir, Invariavelmente. O guideline brasileiro recomenda que em pacientes internados na terapia intensiva com d-dímero elevado de forma consistente, o screening seja feito a cada 5 dias através do doppler venoso dos membros inferiores. É prático, barato e objetivo.

Nos pacientes com elevação abrupta do d-dímero ou forte suspeita clínica para tromboembolia venosa (Wells > 4, Edema assimétrico de membros inferiores, sinais de hipertensão pulmonar na ecocardiografia ou piora hipoxêmica súbita e sem correlação com imagem), a angiotomografia deve ser considerada.

Minha impressão pessoal

  • O D-dímero elevado está associado à maior gravidade e mortalidade nesses pacientes. Precisam de maior atenção e o rastreio a cada 5 dias com um doppler venoso de membros inferiores ajuda a tê-los na mão.
  • Usar os critérios do guideline francês, com ajuste de dose profilática e anticoagulação plena nos casos selecionados é racional e tem encontrado respaldo na literatura. Na minha prática clínica, funciona muito bem e sem aumento da incidência de eventos hemorrágicos. Com a mudança de paradigma, houve queda muito expressiva na incidência desses eventos trombóticos.
  • Levar para a angiotomografia somente pacientes com alta suspeição clínica para TEP. O d-dímero isoladamente não tem valor prático nesse perfil de pacientes e pelo guideline francês, esse perfil de pacientes provavelmente já estaria sendo tratado com dose plena de enoxaparina. Lembremos de que em muitos desses casos, pela gravidade elevada e hipoxemia, um transporte intra-hospitalar seria impossível e privar esse paciente da anticoagulação plena só pela falta da angiotomografia, tendo todos os indícios clínicos e laboratoriais, não parece uma boa prática.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–33.
  • Lei Y, Zhang J, Schiavon CR, He M, Chen L, Shen H, Zhang Y, Yin Q, Cho Y, Andrade L, Shadel GS, Hepokoski M, Lei T, Wang H, Zhang J, Yuan JX, Malhotra A, Manor U, Wang S, Yuan ZY, Shyy JY. SARS-CoV-2 Spike Protein Impairs Endothelial Function via Downregulation of ACE2. bioRxiv [Preprint]. 2020 Dec 4:2020.12.04.409144. doi: 10.1101/2020.12.04.409144. Update in: Circ Res. 2021 Mar 31.
  • Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, Monsallier JM, Ramakers M, Auvray M, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe Covid-19 patients. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14869.
  • Shah S, Shah K, Patel SB, Patel FS, Osman M, Velagapudi P, Turagam MK, Lakkireddy D, Garg J. Elevated D-Dimer Levels Are Associated With Increased Risk of Mortality in Coronavirus Disease 2019: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiol Rev. 2020 Nov/Dec;28(6):295-302. doi: 10.1097/CRD.0000000000000330.
  • Helms J, Tacquard C, Severac F, Leonard-Lorant I, Ohana M, Delabranche X, et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020. doi: 10.1007/s00134-020-06062-x.
  • Orsi FA, De Paula EV, Santos FO, Teruchkin MM, Campêlo DHC, Mello TT, Chindamo MC, Macedo AVS, Rocha AT, Ramacciotti E, Nascimento ACK, Annichino-Bizzacchi J, Lourenco DM, Guerra JCC, Rezende SM, Cavalheiro Filho C. Guidance on diagnosis, prevention and treatment of thromboembolic complications in Covid-19: a position paper of the Brazilian Society of Thrombosis and Hemostasis and the Thrombosis and Hemostasis Committee of the Brazilian Association of Hematology, Hemotherapy and Cellular Therapy. Hematol Transfus Cell Ther. 2020 Oct-Dec;42(4):300-308. doi: 10.1016/j.htct.2020.06.001.
  • Susen S, Tacquard CA, Godon A, Mansour A, Garrigue D, Nguyen P, Godier A, Testa S, Levy JH, Albaladejo P, Gruel Y; GIHP and GFHT. Prevention of thrombotic risk in hospitalized patients with Covid-19 and hemostasis monitoring. Crit Care. 2020 Jun 19;24(1):364. doi: 10.1186/s13054-020-03000-7.
  • Tacquard C, Mansour A, Godon A, Godet J, Poissy J, Garrigue D, Kipnis E, Rym Hamada S, Mertes PM, Steib A, Ulliel-Roche M, Bouhemad B, Nguyen M, Reizine F, Gouin-Thibault I, Besse MC, Collercandy N, Mankikian S, Levy JH, Gruel Y, Albaladejo P, Susen S, Godier A; French Working Group on Perioperative Hemostasis. Impact of High-Dose Prophylactic Anticoagulation in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia. Chest. 2021 Jan 16:S0012-3692(21)00047-7. doi: 10.1016/j.chest.2021.01.017.

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

Tags

7 comentários

  1. Giulio Bacelar

    Excelentes dicas, Dr. Na prática, tenho visto apenas 40mg/dia de anticoagulação com enoxaparina. Não sei se isso tem a ver com a questão do racionamento de medicamentos, visto que a enoxaparina é relativamente cara em alguns lugares.

    Também ficarei mais atento quanto ao uso do USG Dopller de MMII, pois quase não vejo colegas solicitando, como forma de rastreio a cada 5 dias, como citado.

  2. Gabriel Monteiro

    A dose ampliada no item dois é de 1mg/kg/dia dividido em duas doses ou 1mg/kg em duas doses (2mg/kg/dia)?

  3. Boa noite.E o paciente no ambulatório que chega com um d-dimero elevado acima de 7000 e em uso de xarelto há 30 dias devemos manter a medicação indefinidamente?Em tempo sem qualquer sinal ou sintoma de processo agudo de trombose.Obrigado.

  4. kaylla Gardennia Valadares Teixeira

    drs. Excelente dicas

  5. Gabriel keboudi

    Excelentes publicações.
    Direto e objetivo

  6. EVANDRO MACIEL ARANTES

    MUITO BOM, OBJETIVO E COMPLETO, EXCELENTE GUIA, MUITO OBRIGADO … TOP !!

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.

Entrar | Cadastrar