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Corrimento vaginal é um dos principais motivos pelos quais mulheres procuram o ginecologista, pois tem grande impacto na qualidade de vida. Pode causar, além do desconforto vaginal, frustração, ansiedade e disfunção sexual e ter repercussões importantes na vida reprodutiva. O New England lançou recentemente uma revisão sobre vaginose bacteriana e vaginite inflamatória descamativa, duas afecções ginecológicas que, apesar de muito comuns, são ainda subdiagnosticadas. Confira os principais tópicos:

A microbiota vaginal normal

A microbiota vaginal varia fisiologicamente ao longo da vida da mulher. No menacme, é principalmente influenciada pelos efeitos do estrogênio, predominância dos lactobacilos e pH baixo. Também pode ser transitoriamente influenciada pela menstruação, uso de antimicrobianos e atividade sexual. Os lactobacilos compreendem 70-90% da microbiota vaginal normal. Algumas espécies têm uma robusta produção de ácido lático e de proteínas antimicrobianas especificas (defensinas), reduzindo significativamente o pH vaginal, os níveis de citocinas pró-inflamatórias e inibindo o crescimento bacteriano.

Vaginose bacteriana

É um desequilíbrio na flora vaginal devido a ausência de lactobacilos, que culmina em uma infeção polimicrobiana. A história natural é o declínio progressivo da concentração de Lactobacillus crispatus com aumento subsequente de anaeróbios como Prevotella bivia, G. vaginalis, A. Vaginae. Geralmente se caracteriza por um corrimento leitoso, homogêneo, com mau odor que causa irritação vulvar e desconforto vulvovaginal, com ausência de inflamação significativa (ausência de neutrófilos na lâmina a fresco). O típico odor é causado pela liberação de ácidos orgânicos e aminas, como putrescina e cadaverina, devido à alcalinização da secreção vaginal (subprodutos do metabolismo anaeróbio).

Por não haver equivalente em homens, é difícil afirmar que a vaginose é um tipo de infecção sexualmente transmissível. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados sobre tratamento de parceiros sexuais masculinos concluiu que nenhum dos trabalhos tinha força suficiente para determinar o papel do parceiro na recorrência da doença. Outro estudo comparando tratamento do parceiro com antibiótico versus placebo não mostrou benefício no que diz respeito a taxas de melhora clinica/sintomática ou de recorrência da doença após 12 semanas do tratamento. No entanto, a vaginose frequentemente está associada a outras ISTs como HIV e clamidíase.

A vaginose é uma infecção capaz de formar um biofilme polimicrobiano no epitélio vaginal, com adesão principalmente de G. vaginalis, criando um ambiente favorável a outros anaeróbios estritos, que podem ascender até o endométrio. Isso, aliado ao aumento da virulência das bactérias envolvidas, pode explicar a ligação entre vaginose bacteriana e desfechos adversos na gestação (abortamento, parto pré-termo, endometrite pós parto ou aborto) ou doença inflamatória pélvica.

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A tabela abaixo resume os principais esquemas antimicrobianos para tratamento, conforme o CDC:

A vaginite inflamatória descamativa

Antes chamada vaginite inflamatória idiopática, não tem etiologia bem conhecida, mas aparenta ser um desequilíbrio na flora vaginal associado à inflamação. Os microorganismos envolvidos são tipicamente Escherichia coli, Staphylococcus aureus, estreptococo do grupo B ou Enterococcus faecalis.

Clinicamente, é uma síndrome caracterizada por descarga vaginal purulenta, sem odor, e eritema vulvovaginal, frequentemente com petéquias na mucosa vaginal e cervical. Em casos graves, pode apresentar lesões equimóticas e escoriações. Os sintomas podem ser flutuantes e durar por um longo período, sugerindo evolução crônica ou recorrente.

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Na lâmina a fresco, é possível identificar aumento de células inflamatórias e de células parabasais. A flora vaginal em geral é anormal e o pH da secreção vaginal é alcalino. A coloração pelo Gram não é capaz de diferenciar a vaginite descamativa da vaginose bacteriana e, por esse motivo, não é recomendada. Não é necessário cultura de rotina.
O impacto dessa doença não está bem definido, mas acredita-se que tenha relação com doença inflamatória pélvica, infecção urinária por E. coli ou complicações obstétricas como abortamento e parto pré-termo.

As opções para tratamento não foram testadas em ensaios clínicos randomizados e nenhum guideline foi formalmente desenvolvido até o momento, mas há esquemas preferenciais. A vaginite inflamatória em geral não responde ao metronidazol e a falha de tratamento com metronidazol para vaginose bacteriana pode sugerir vaginite inflamatória descamativa. Os esquemas terapêuticos recomendados estão listados abaixo:

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