Terapia Intensiva

O que pode te ajudar no tratamento do paciente séptico?

Tempo de leitura: 7 min.

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Do exame clínico aos parâmetros hemodinâmicos

O manejo da sepse evoluiu muito ao longo dos últimos anos, porém ainda segue sendo um grande desafio na beira do leito. Desde o primeiro Surviving Sepsis Campaign1, metas importantes foram sendo alinhadas e o tempo preconizado para que essas intervenções fossem completadas foi diminuindo com o tempo1. Mais recentemente, o famoso bundle de intervenções-chave para o manejo adequado da sepse passou por uma atualização e passou a ser chamado de bundle da primeira hora. Medidas essas que merecem sempre serem lembradas2:

  • Dosar o lactato
  • Obter hemoculturas e de demais focos idealmente antes do antibiótico
  • Iniciar antibióticos de amplo espectro
  • Se hiperlactatemia ou hipotensão (PAM < 65 mmHg) iniciar 30 ml\kg de cristaloide
  • Caso não haja resposta ao volume inicial, iniciar precocemente o vasopressor

Esse conjunto de medidas deve ser iniciado em qualquer ambiente hospitalar. Seja no pronto-socorro, na enfermaria ou na unidade de terapia intensiva, o início dessas medidas é fundamental para o bom andamento do caso e melhora da sobrevida do paciente 3. Porém, o objetivo desse artigo é discutir o que acontece após a instituição dessas medidas, ou seja, como manejar o paciente séptico do ponto de vista hemodinâmico ao longo das próximas horas ou dias, até que a estabilidade clínica seja atingida.

A terapia guiada por metas

O estudo mais famoso sobre o tema foi o proposto pelo Dr. Rivers em 2001, o famoso EGTD (Early Goal Directed Therapy for Sepsis)4. Foi o primeiro e talvez, o mais famoso a propor uma estratégia guiada por metas hemodinâmicas para a sepse na urgência, com redução de mortalidade. Infelizmente, esses resultados não foram reproduzidos em outros grandes estudos com um número maior de pacientes randomizados5-7.

Apesar de ser uma proposta racional e que talvez até ajude o médico menos experiente a tomar condutas guiadas, a grande crítica fica justamente por conta das metas perseguidas e esse parece ter sido o ponto de impacto nos estudos posteriores em não conseguir diferença significativa na redução de mortalidade. Estavam guiando a terapia baseada em dados macro-hemodinâmicos nas primeiras horas do atendimento, não na demanda individualizada do paciente ao longo do seguimento posterior8.

Hoje sabemos que não basta ter frequência cardíaca, pressão arterial e saturação periférica de oxigênio normais para assumir que o paciente está estabilizado9. Conseguir essas metas na fase inicial é importante, pois aborda o processo contínuo de disfunções orgânicas e óbito em curso, evitando em alguns casos que o paciente séptico evolua para o choque séptico, com maior morbimortalidade, mas é insuficiente para o segmento posterior do caso onde o que vai definir a sobrevivência do paciente será a adequada oferta de oxigênio em relação à demanda individual do paciente nos casos de evolução para o choque séptico, e é isso que vamos esmiuçar agora.

Do princípio: o básico

Como citado no parágrafo anterior, a estabilização de parâmetros macro-hemodinâmicos não é suficiente para o seguimento posterior à primeira hora. Nem sempre um paciente que tem frequência cardíaca, pressão arterial média e saturação periférica de O2 normais apresenta uma adequada oferta tecidual de oxigênio para a sua demanda metabólica e sendo assim, outras formas de enxergar o choque desse paciente precisam entrar na jogada.

A macro-hemodinâmica compreende os parâmetros facilmente mensuráveis na beira do leito, sem necessidade de tecnologia avançada e que no momento de maior instabilidade, devem ser perseguidos primeiro. Não adianta preocupar-se com a saturação venosa central de O2 (SvO2) se seu paciente está saturando 50% em ar ambiente ou tem pressão arterial média (PAM) de 30 mmHg sem vasopressor. São as metas primárias e que devem ser estabilizadas dentro da primeira hora 10:

  • Frequência cardíaca                                     Entre 60 a 100 bpm
  • Pressão arterial média                                              Entre 65 e 90 mmHg (70 em casos selecionados)
  • Saturação periférica de O2                            Entre 94 e 99%
  • Pressão venosa central (Se disponível)       Entre 8 a 12 mmHg

Esses são os dados que vão ajudar a guiar as metas dentro da primeira hora de atendimento. Além de executar o bundle da primeira hora do Surviving Sepsis, esses três parâmetros devem ser estabilizados o mais precocemente possível e só então, com essa estabilidade mínima obtida, devemos direcionar o nosso foco para o fino ajuste do acoplamento da oferta e entrega da oxigenação. Em relação à pressão venosa central (PVC), trata-se de um tema bastante controverso, mas pode ajudar. Quando elevada (< 8 mmHg), normalmente traduz um paciente não congesto e com possibilidade de receber volume sem grande dano. Quando elevada (> 12 mmHg) não quer dizer muita coisa e você precisará de mais armas para tomar essa decisão 11.

Em resumo, quando se depara com um paciente grave, no caso em questão séptico, priorize além do bundle da primeira hora, intervenções que estabilizam a macro-hemodinâmica o mais rápido possível, pois são esses parâmetros que vão alertar para o desfecho de óbito na primeira hora de atendimento. Você poderá lançar mão de oxigenoterapia ou ventilação mecânica, vasopressores ou cronotrópicos, bem como volume, sobretudo se guiado por método dinâmico de fluido-responsividade.

Só para deixar registrado, não devemos esperar uma hora para avaliar o efeito dos 30 ml\kg de cristaloides. Se seu paciente não atingir uma PAM acima de 65 mmHg nos primeiros 250 ml de volume ou de cara apresentar uma PAM abaixo de 40 mmHg, não espere e inicie a noradrenalina de imediato. Isso vai abortar o processo de má perfusão e disfunção orgânica em curso. Caso haja resposta e o paciente melhore depois, retire a noradrenalina 2,10. Lembremos ainda que pode ser iniciada por via periférica com segurança, desde que seja em acesso exclusivo, antecubital, por no máximo 4 horas e com diluição de pelo menos 0.01 mcg\ml (Noradrenalina 4 ml + 246 ml SG5%)2,10.

Adequando oferta à demanda

Nesse ponto da jornada você conseguir implementar o bundle da primeira hora do SSC, entubou seu paciente e fez 30 ml\kg de volume, que pela baixa resposta ao volume demandou nos primeiros 10 min do início do vasopressor. Seu paciente tem boa saturação, tem uma PAM de 70 mmHg e uma FC de 120 bpm. Você fica feliz e satisfeito, mas 4 horas após, o lactato mostra-se muito elevado, com pH acidótico e a dose de noradrenalina começa a subir. Você fica triste e sem entender o que está acontecendo. Eu te explico…

Como falado no início, a estabilização desses parâmetros serve bem na primeira ou primeiras horas do atendimento e devem ser mantidos estáveis ao longo de todo o curso de gravidade, porém outros dados são fundamentais no manejo clínico e não são observáveis pelos métodos convencionais, até que as mitocôndrias entrem em falência e seu paciente comece a progredir galopantemente para um choque irreversível. Sim, estamos falando da micro-hemodinâmica.

A monitorização hemodinâmica invasiva é muito útil e divertida para que gosta e lida diariamente com esse emaranhado gigantesco de dados, que vão desde a pressão de oclusão de artéria pulmonar até a mensuração da água extravascular pulmonar com seu índice de permeabilidade…. São bem úteis e legais para casos selecionados, mas fogem dos princípios deste artigo. O foco é trazer dados simples, porém avançados e que podem ser usados por qualquer médico que tenha um simples gasômetro do lado. Ou nem isso.

A microcirculação

Absolutamente nada do que você fez anteriormente vai servir para alguma coisa se o principal não acontece, ou seja, se sua mitocôndria não tiver acesso e consumir o oxigênio ofertado. Lembremos da fórmula da entrega de oxigênio:

Oferta de O2 = Débito cardíaco x Conteúdo arterial de O2

            Como eu vou saber na beira do leito se minha mitocôndria está usando o oxigênio que estou oferecendo a duras penas, de forma adequada? Existem três dados que podem ajudar nesse processo:

  • Lactato arterial
  • Saturação venosa central de O2
  • Delta CO2
  • Tempo de enchimento capilar

Com esses quatro parâmetros (que não devem ser usados de forma isolada), o entendimento do acoplamento de oferta e consumo do seu paciente vai melhorar e contribuir de forma importante no manejo clínico. O racional do uso de cada um deles é antigo e a descrição detalhada dos mesmos foge dessa discussão, mas o cerne é o mesmo:

  1. Se o oxigênio ofertado está chegando em quantidade adequada (SvCO2 > 70%)12
  2. Em um fluxo adequado (Delta CO2 < 6 mmHg ou tempo de enchimento capilar < 3 segundos)13,14
  3. Consumo aeróbico adequado (Lactato normal)15

Em resumo

O manejo do paciente séptico é muito desafiador e deverá seguir sendo por muito tempo. Além de pensar no bundle de uma hora e na estabilização clínica inicial, que deve ser agressiva e precoce, precisamos olhar além e pensar em como esse oxigênio chega e é extraído pelos tecidos. Caso isso não aconteça, o paciente mostrará uma falsa cortina de estabilidade, que vai culminar com a deterioração clínica, às vezes irreversível.

Nesse contexto, parâmetros simples e que podem ser obtidos na beira do leito ou com um simples gasômetro podem nos dar essas respostas. Respostas essas que são amplamente validadas na literatura e que não demonstraram superioridade de um método sobre o outro, mas que são valiosas quando somadas em um entendimento mais amplo de cada fase do processo.

Deixo em anexo o meu fluxograma pessoal de raciocínio para manejo hemodinâmico em cenário de poucos recursos, que bebeu muito dos antigos fluxos guiados por metas, mas que pode ser uma mão na roda para quem está começando.

São processos que não acontecem de forma isolada ou separada, mas de forma simultânea. Sempre que possível a PVC deve ser substituída por métodos dinâmicos de fluido-responsividade (Ultrassonografia, Passive leg raising, Variação de pressão de pulso, Variação de Volume sistólico…) e a ScO2 deve ser complementada com a aferição do lactato, do Delta CO2 e do tempo de enchimento capilar.

*Imagem do próprio autor.

Autor:

Referências bibliográficas:

  1. Marshall JC, Dellinger RP, Levy M. The Surviving Sepsis Campaign: a history and a perspective. Surg Infect (Larchmt). 2010 Jun;11(3):275-81. doi: 10.1089/sur.2010.024. PMID: 20524900.
  1. Lehman KD. Update: Surviving Sepsis Campaign recommends Hour-1 bundle use. Nurse Pract. 2019 Apr;44(4):10. doi: 10.1097/01.NPR.0000554123.08252.ae. PMID: 30768497.
  2. Taylor, Stephanie Parks MD1; Anderson, William E. MS2; Beam, Kent MD1; Taylor, Brice MD1; Ellerman, Justin MD3; Kowalkowski, Marc A. PhD2 The Association Between Antibiotic Delay Intervals and Hospital Mortality Among Patients Treated in the Emergency Department for Suspected Sepsis*, Critical Care Medicine: May 2021 – Volume 49 – Issue 5 – p 741-747. doi: 10.1097/CCM.0000000000004863.
  3. Rivers, E.; Nguyen, B.; Havstad, S.; Ressler, J.; Muzzin, A.; Knoblich, B.; Peterson, E.; Tomlanovich, M. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1368–1377. [CrossRef] [PubMed].
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Publicado por
Hiago Bastos

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