Em outubro de 2019, a American Academy of Pediatrics publicou as novas diretrizes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na revista Pediatrics.

TDAH

O TDAH é o transtorno comportamental mais comum e a segunda doença crônica mais prevalente na infância, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar e garantir seguimento desses pacientes na adolescência e na fase adulta pelos riscos de persistência do transtorno e de evoluir com outros problemas de saúde mental.

Diagnóstico

Seu diagnóstico atual é feito pelos critérios do DSM-5 com o uso de escalas preenchidas responsáveis e pela escola. Diante da suspeita de TDAH, é importante avaliar, na anamnese, a história da doença atual, pré-natal (uso de álcool ou tabagismo na gestação são fatores de risco), perinatal, do desenvolvimento (incluindo o desempenho escolar), pregressa (trauma cranioencefálico e exposição a chumbo) e familiar (principalmente de TDAH e problemas de saúde mental). Também é primordial fazer exame físico detalhado atentando para sinais vitais, exame cardiovascular, dermatológico, neurológico incluindo a avaliação da coordenação motora e desenvolvimento cognitivo.

No momento, avaliações objetivas como testes neuropsicológicos têm baixa evidência científica, já o eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem carecem de evidência científica. Estima-se que a herdabilidade de TDAH seja em torno de 76%, mas ainda não se descobriu padrão genético específico necessário ou suficiente para transmissão do TDAH.

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Tratamento

As diretrizes ratificam a eficácia e segurança do uso de metilfenidato a partir de 4 anos de idade e intervenções comportamentais, como treinamento familiar de gestão de comportamento e programas escolares de gestão de comportamento. O uso combinado do metilfenidato com essas intervenções é mais efetivo que seu uso isolado conforme mostrou o estudo Multimodal Treatment of ADHD (MTA) que acompanhou ativamente e ofereceu os tratamentos ao longo de 14 meses. O tratamento só funciona enquanto está sendo realizado e não é curativo, por isso é difícil avaliar seus efeitos a longo prazo. As intervenções comportamentais são o tratamento de primeira linha para pré-escolares.

Outras intervenções carecem de eficácia segundo o US Food and Drug Administration (FDA) como o uso de ervas, dietas, outros suplementos, treinamento eletroencefalográfico (EEG training), treinamento neuropsicológico ou cognitivo.

Evolução e impacto da doença

Muitas das pessoas que tiveram TDAH na infância mantém o TDAH quando adultos e outras melhoram os sintomas. As taxas de persistência de TDAH na fase adulta variam muito (4% a 78%) e as diretrizes apontam que essa grande variação pode ser secundária a:

• Critérios diagnósticos inconsistentes;
• Variação de quem é o informante (a própria pessoa ou seus familiares) para relatar a presença de sintomas de TDAH;
• Dificuldade de recordar os sintomas da infância e mudança de quadro clínico com o envelhecimento.

Com o passar do tempo e a puberdade, os sintomas de desatenção tendem a persistir e o sintomas hiperatividade tendem a diminuir, dificultando o diagnóstico de TDAH em adultos comparado às crianças.

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Entretanto, foram identificados os seguintes fatores de risco na infância que podem aumentar a persistência de TDAH na fase adulta:

• Alta gravidade de sintomas de TDAH;
• Um dos pais com problema de saúde mental;
• Associação de transtorno de conduta e/ou depressão grave.

Não foram associados à persistência de TDAH na fase adulta: nível de educação dos pais, status socioeconômico, coeficiente de inteligência da criança e vínculo criança-pais.

Independentemente da persistência do quadro, as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância têm risco aumentado de evoluir com outros transtornos psiquiátrico quando adultos. Portanto, é muito importante prosseguir o acompanhamento clínico desses pacientes e tentar ao máximo garantir que o acompanhamento feito durante a infância e adolescência seja continuada na fase adulta.

Quanto ao desenvolvimento acadêmico, uma coorte prospectiva desde o nascimento desenvolvida por Barbaresi et al mostrou que as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância tiveram a longo prazo desempenho acadêmico pior que os controles sem TDAH. O seguimento do estudo MTA revelou que o desempenho acadêmico das pessoas do grupo controle foi superior ao do grupo de pessoas com TDAH na infância que não persistiram com os sintomas na fase adulta e estes tiveram desempenho superior que os que tiveram sintomas de TDAH persistentes na fase adulta. A diretriz também menciona que a presença de transtorno de aprendizagem associada a TDAH também gera impacto negativo no desempenho acadêmico.

A maioria das crianças e adolescentes com TDAH que cometeram suicídio tinham transtorno de abuso de sustância e outro diagnóstico psiquiátrico.

Impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico

São necessários mais estudos para determinar o impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico. A coorte populacional estudada por Barbaresi et al revelou que o tratamento com medicação estimulante na infância reduziu reprovação escolar e absenteísmo escolar assim como melhorou os escores de leitura. Entretanto, Voigh et al ao estudar jovens adultos tratados no mínimo por três meses com estimulantes na infância comparados com os não tratados tiveram pontuações em testes acadêmicos semelhantes.

Voigh et al relataram uma associação de baixo poder estatístico entre a duração do uso de estimulante e melhora no teste de aquisição de conhecimento matemático no grupo que fez uso de estimulante por pelo menos três meses na infância.

Uso de ferramentas eletrônicas

Ferramentas eletrônicas estão em desenvolvimento para tentar facilitar o diagnóstico e a comunicação entre a equipe multidisciplinar, as famílias e a escola para favorecer o diagnóstico e acompanhamento, mas ainda precisam ter mais adesão dos indivíduos e ser aprimoradas.

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Referências biliográficas:

• Wolraich M.L., Chan E., Froehlich T., Lynch R.L., Bax A., Redwine S.T., Ihyembe D., Hagan J.F.. ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective. PEDIATRICS Volume 144, number 4, October 2019:e20191682.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013
• Jensen PS, Hinshaw SP, Swanson JM, et al. Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): implications and applications for primary care providers. J Dev Behav Pediatr. 2001;22(1):60–73DSM-5
• Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Weaver AL, Jacobsen SJ. Modifiers of long-term school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: does treatment with stimulant medication make a difference? Results from a populationbased study. J Dev Behav Pediatr. 2007; 28(4):274–287
• Barbaresi WJ, Colligan RC, Weaver AL, Voigt RG, Killian JM, Katusic SK. Mortality, ADHD, and psychosocial adversity in adults with childhood ADHD: a prospective study. Pediatrics. 2013;131(4):637–644
• Voigt RG, Katusic SK, Colligan RC, Killian JM, Weaver AL, Barbaresi WJ. Academic achievement in adults with a history of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based prospective study. J Dev Behav Pediatr. 2017;38(1):1–11

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