O tipo de cristaloide impacta na resolução da cetoacidose diabética?

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O tratamento da cetoacidose diabética tem como um dos pilares a ressuscitação volêmica, além da insulinoterapia. No entanto, o uso de salina (soro fisiológico 0,9%) pode estar associada à acidose hiperclorêmica, contribuindo para a perpetuação do estado acidótico.

Foi então publicado o artigo “Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis”, no JAMA, no último mês. Os resultados do mesmo foram obtidos a partir de análise de subgrupos de dois outros grandes ensaios clínicos randomizados (SMART e SALT-ED) e objetivou avaliar se o uso de soluções de cristaloides balanceadas (Ringer Lactato e Plasmalyte) em detrimento ao uso de salina (soro fisiológico 0,9%) teria impacto em uma resolução mais rápida do estado de cetoacidose diabética¹.

SMART e SALT-ED

Ambos estudos foram ensaios clínicos randomizados por cluster conduzidos simultaneamente em um centro único. Compararam o uso de salina vs. soluções balanceadas (Ringer Lactato ou Plasmalyte) na terapia intravenosa de pacientes admitidos no Departamento de Emergência e na UTI.

Os dois estudos juntos envolveram 29.149 pacientes. Pacientes tratados no setor de emergência e posteriormente admitidos em enfermarias foram analisados no SALT-ED trial. Pacientes tratados na UTI, incluindo aqueles inicialmente tratados na emergência e posteriormente admitidos na UTI, foram analisados no SMART trial. Em ambos os estudos, as soluções balanceadas estiveram associadas a menor incidência de eventos adversos maiores renais quando comparados à salina²,³.

Soluções balanceadas vs. salina na cetoacidose diabética

A concentração do cloreto na salina (154 mmol/L) é maior que a do plasma (plasma (94-111 mmol/L). Soluções balanceadas possuem concentração de cloreto muito próxima à do plasma.

A infusão de salina leva a uma acidose metabólica não ânion-gap pela hipercloremia produzida. À medida que a concentração sérica do cloreto aumenta, o bicarbonato é reduzido visando eletroneutralidade sérica, resultando em acidose. Sendo assim, utilizar salina como solução preferencial para o tratamento da cetoacidose diabética (conforme recomendações atualizadas), pode resultar em acidose, perpetuando e exacerbando o estado de acidose metabólica já causado pela própria cetoacidose4.

Em contrapartida, as soluções balanceadas, como o Ringer Lactato e o Plasmalyte, possuem concentrações fisiológicas de cloreto, além de ânions que são metabolizados em bicarbonato (como se fossem tampões, sendo lactato no Ringer Lactato e o acetato no Plasmalyte), levando a uma maior neutralidade ou efeitos levemente alcalinizantes quando infundidos.

O estudo

Como já mencionado anteriormente, o estudo em questão foi resultado de uma análise de subgrupos de dois outros grandes trials. Vamos aos principais pontos.

Foram incluídos no estudo 172 pacientes, conforme os seguintes critérios de inclusão: idade > 18 anos; admitidos no setor de emergência durante o período de estudo dos trials (SALT-ED e SMART), com diagnóstico clínico de cetoacidose diabética registrado através dos respectivos códigos para cetoacidose no CID-10 e já presente desde admissão à emergência; laboratório compatível com o diagnóstico de cetoacidose diabética (glicose > 250 mg/dL, bicarbonato < 18 mEq/L e ânion gap > 10 mEq/L.

O desfecho primário foi o tempo para resolução da cetoacidose diabética, definida como o tempo da admissão na emergência e resolução da cetoacidose (segundo critérios da American Diabetes Association: glicose < 200 mg/dL e dois dos seguintes – bicarbonato maior ou igual a 15 mEq/L , pH venoso maior que 7,3 e ânion gap menor ou igual a 12 mEq/L). O desfecho secundário foi o tempo para suspensão do uso da insulina contínua durante a hospitalização por cetoacidose diabética.

A seleção dos cristaloides utilizados por cada paciente seguiu a randomização dos trials originais que cada um deles estava inserido. A adesão ao tipo de cristaloide randomizado foi alta: 85,3% de uso de solução balanceada (sendo 96,9% de Ringer Lactato) no grupo solução balanceada e 96,7% de uso de salina no grupo salina.

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Resultados

Os pacientes do grupo solução balanceada, em comparação ao grupo salina, apresentaram menor níveis de cloreto e maiores níveis de bicarbonato nas primeiras 72h após admissão na emergência.

O tempo para resolução da cetoacidose diabética foi menor no grupo solução balanceada (mediana [IQR]: 13.0 [9.5-18.8] horas) quando comparado ao grupo salina (mediana [IQR]: 16.9 [11.9-34.5] horas), com P = .002. A mediana (IQR) do tempo para suspensão da insulina contínua foi menor no grupo soluções balanceadas (9.8 [5.1-17.0] horas) do que no grupo salina (13.4 [11.0-17.9] horas), com P = .04.

Isso representa em termos absolutos uma redução de 4 horas na resolução da cetoacidose quando utilizadas as soluções balanceadas.

Vale ressaltar que o estudo (o maior estudo realizado sobre o tópico até o momento) traz algumas limitações como: o fato de ser unicêntrico, ausência de cegamento da intervenção, uso majoritário de Ringer Lactato no grupo solução balanceada, e o fato do tamanho amostral modesto proporcionar desequilíbrio em algumas características da baseline dos pacientes.

Dessa forma, o estudo conclui que o uso de soluções balanceadas (principalmente Ringer Lactato) promove resolução mais rápida da cetoacidose diabética assim como suspensão mais rápida da insulina contínua, quando comparada ao uso de salina.

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Mensagens práticas

A evidência produzida pelo estudo corrobora o racional fisiológico em benefício das soluções balanceadas e acrescenta ainda mais robustez às evidências produzidas até o momento em favor das soluções balanceadas na cetoacidose diabética5-8.

Uma vez que a cetoacidose diabética é uma condição comum e o Ringer Lactato uma solução de amplo acesso e baixo custo, é totalmente factível a otimização da terapia desses pacientes.

Sendo assim, devemos considerar fortemente a utilização de soluções balanceadas na ressuscitação volêmica dos nossos pacientes admitidos no Departamento de Emergência com cetoacidose diabética.

Autor:

Referências bibliográficas:

  1. Self WH, Evans CS, Jenkins CA, et al. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2024596. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.24596
  2. Self WH, Semler MW, Wanderer JP,et al;SALT-EDI nvestigators. Balanced crystalloids versus saline in
    Non critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378(9):819-828. doi: 10.1056/NEJMoa1711586
  3. Semler MW,Self WH, Wanderer JP,et al; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839. doi: 10.1056/ NEJMoa1711584
  4. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group.The management of diabetic ketoacidosis in adults, 2nd edition. Published 2013. Accessed December 3, 2018. https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-09/ Management-of-DKA-241013.pdf
  5. Williams V, Jayashree M, Nallasamy K, Dayal D, Rawat A. 0.9% saline versus Plasma-Lyte as initial fluid in children with diabetic ketoacidosis (SPinK trial): a double-blind randomized controlled trial. Crit Care. 2020; 24(1):1. doi: 10.1186/s13054-019-2683-3
  6. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med. 2011;29(6):670-674. doi: 10.1016/j.ajem.2010.02.004
  7. Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E. Fluid management in diabetic-acidosis—Ringer’s lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM. 2012;105(4):337-343. doi: 10.1093/qjmed/hcr226
  8. Yung M, Letton G, Keeley S. Controlled trial of Hartmann’s solution versus 0.9% saline for diabetic ketoacidosis. J Paediatr Child Health. 2017;53(1):12-17. doi: 10.1111/jpc.13436
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