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Entre as infecções relacionadas à assistência à saúde, a infecção por Clostridioides difficile (anteriormente nomeado Clostridium difficile) destaca-se por sua incidência crescente e por seu potencial de disseminação. O guideline mais recente da IDSA recomenda o uso de vancomicina oral como primeira linha para o tratamento de C. difficile. Uma das preocupações com essa nova linha de terapia seria a possibilidade da seleção de microrganismos resistentes, entre eles enterococos resistentes à vancomicina (VRE). Avaliar a relação causal entre o uso de vancomicina oral e a emergência de VRE é, muitas vezes, desafiador. Especialmente pelo uso mais frequente de vancomicina em outros contextos e vias, e pela presença de infecções comunitárias de C. difficile.

Leia também: Anticorpo monoclonal pode prevenir infecção recorrente por Clostridioides difficile?

Representação gráfica de enterococos resistentes à vancomicina (VRE).

Materiais e métodos

Um estudo retrospectivo conduzido em uma coorte de pacientes internados, residentes de instituições de longa permanência e pacientes ambulatoriais. Os pacientes podiam ser incluídos se possuíam teste indicando a presença de toxinas nas fezes (PCR ou ensaio imunoenzimático), tivessem sido tratados com vancomicina oral ou metronidazol VO ou IV no período de dois dias antes a 14 dias depois do diagnóstico de infecção por C. difficile, e se não tivessem história de detecção de VRE no ano anterior.

A exposição inicial foi a prescrição de vancomicina oral ou metronidazol VO ou IV no período de dois dias antes a 14 dias depois do diagnóstico de uma infecção por C. difficile. Os desfechos primários foram culturas de amostras clínicas positivas para VRE em 3 a 6 meses após o início do tratamento, além de isolamento de VRE em hemoculturas e em culturas de vigilância em três meses.

Saiba mais: Fidaxomicina é aprovado para tratamento de Clostridioides difficile em crianças, nos EUA

Resultados

Durante o período de avaliação (2006-2016), foram identificados 82.405 pacientes que apresentaram os critérios de definição de infecção por C. difficile e não possuíam história de VRE no ano anterior.

Observou-se que o uso de vancomicina oral, em monoterapia ou em combinação com outra terapia, aumentou de aproximadamente 10% em 2006 para 30% em 2016. Já o uso de metronidazol, em monoterapia ou em terapia combinada, diminuiu de cerca de 90% para aproximadamente 75%.

No mesmo período, o risco em 3 meses de isolamento de VRE em amostras clínicas diminuiu de 4,8% para 1,2%. Aproximadamente 6% dos participantes incluídos receberam vancomicina oral e 68,3% receberam monoterapia com metronidazol em 14 dias do diagnóstico de infecção pelo C. difficile.

Entre os que desenvolveram infecção por VRE em 1 ano após o diagnóstico inicial de infecção por C. difficile, a média de tempo para a identificação do enterococo resistente foi de 34 dias, semelhante entre os dois grupos.

Quando estratificados por local de atendimento (comunidade, ambiente de atendimento agudo e instituições de longa permanência) os padrões se mantiveram semelhantes. Com aumento na prescrição de vancomicina oral, redução no uso de metronidazol oral e redução no risco de isolamento de VRE, em todos os contextos.

Na análise multivariada, os participantes tratados com vancomicina oral não foram mais propensos a desenvolver VRE em três meses quando comparados com os tratados com metronidazol. Os resultados se mantiveram quando culturas de vigilância em três meses e culturas de amostras clínicas em 6 meses também foram incluídas na análise estatística.

Mensagens práticas

  • Não houve evidências de que o uso de vancomicina oral para o tratamento de difficile esteja associado a maior risco de seleção de enterococos resistentes à vancomicina.
  • Os guidelines atuais recomendam uso de vancomicina oral como primeira escolha nesse tipo de infecção. Outras modalidades de tratamento, como transplante fecal, parecem ter seu papel em infecções recorrentes. Anticorpos monoclonais também estão sendo avaliados para uso nessas infecções.
  • Uso racional de antimicrobianos é uma das principais ferramentas para o controle da seleção e disseminação de microrganismos resistentes, assim como adesão às medidas de precaução e à higienização das mãos.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Stevens VW, et al. Use of Oral Vancomycin for Clostridioides difficile Infection and the Risk of Vancomycin-Resistant Enterococci. Clinical Infectious Diseases. 2020;71(3):645–51. DOI: 10.1093/cid/ciz871
  • McDonald LC, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) an Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases 2018;66(7):e1–e48. DOI: 10.1093/cid/cix1085
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