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Obstrução arterial aguda: como manejar?

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Está estudando para as provas de residência? Então, vamos revisar os pontos principais, semanalmente! O tema dessa semana é a obstrução arterial aguda.

obstrução arterial aguda

Obstrução arterial aguda

1. O que é?

É a interrupção repentina do fluxo arterial, o que diminui a perfusão tecidual, evoluindo com as repercussões isquêmicas esperadas. Acomete com maior frequência as artérias dos membros inferiores, seguidas pelas artérias dos membros superiores, da região cervical, pelas viscerais e pela própria aorta. A ameaça a viabilidade de órgãos e membros aumenta sobremaneira a morbimortalidade dessa condição, e nos alerta quanto a necessidade de se realizar o diagnóstico precoce.

2. Qual é a causa?

A) Embolia: em geral, é resultado de fibrilação atrial, porém demais arritmias, lesões valvares, aneurismas, cardioversão, endocardites, materiais protéticos, IAM, ICC também formam êmbolos. Corpos estranhos, células tumorais, gases também pode embolizar. A impactação ocorre em áreas de bifurcação, sendo a artéria femoral o sítio mais comum (35 a 50% dos casos). A embolia pode ocorrer exatamente na bifurcação da aorta, ocasionando a embolia à cavaleiro, obstruindo ambos os membros inferiores.

CURIOSIDADE: EMBOLIA PARADOXAL … O êmbolo que está no sistema venoso migra para as artérias através de defeito septal, como a comunicação interventricular.

B) Trombose: resultado da doença degenerativa aterosclerótica. Pode também ser consequência de procedimentos intervencionistas, como após cateterismo.

3. Como ocorre?

Há diminuição do fluxo sanguíneo com consequente diminuição do oxigênio, glicose e ATP. Há produção energética anaeróbia com produção de lactato e falência da bomba Na-K com despolarização da membrana celular. Sem o funcionamento adequado da bomba, há o influxo de íons para a célula, instabilidade do meio intracelular, edema e morte celular. A gravidade das lesões varia de acordo com:

  • Local da oclusão;
  • Trombose secundária;
  • Trombose venosa associada;
  • Comorbidades;
  • Espasmos arterial;
  • Resistência dos tecidos à hipóxia.

4. Quais são os sintomas?

A) Embolia: podem ser relacionados na famosa lista dos 6 Ps:

P ➜ PULSELESS = Ausência de pulso
P ➜ PALLOR = Palidez
P ➜ PARESTHESIA = Parestesia
P ➜ PARALYSIS = Paralisia
P ➜ PAIN = Dor
P ➜ PAIKILOTHERMIA = Hipotermia

B) Trombose: o principal sintoma é a dor caracterizada por progressiva, intensa e de difícil controle. Quando identificada a claudicação intermitente prévia leva à suspeita de doença arterial prévia.

5. Como fazer o diagnóstico?

A) Embolia: os exames a ser utilizados são: USG, angiotomografia e arteriografia. Entretanto, a história e o exame físico já dão pistas suficientes para a maioria dos casos. Na arteriografia, não há sinais de aterosclerose, podendo ser identificada uma imagem de oclusão “em taça invertida”, com pouca circulação colateral. Quanto à fonte emboligênica, o ECG e o ecocardiograma podem ajudar no diagnóstico de arritmias, discinesias e trombos murais, se houverem.

B) Trombose: aqui, a história e o exame físico não indicam muito o diagnóstico, sendo importante a realização de exames auxiliares supracitados, sendo a angiotomografia a mais utilizada nesses casos de trombose arterial. Na arteriorgrafia, há sinais de doença aterosclerótico difusa, com oclusão irregular “em ponta de lápis” e circulação colateral desenvolvida.

LEIA TAMBÉM : 10 keypoints no manejo da trombose

6. Como classificar as áreas de isquemia?

De acordo com os sinais e sintomas que o paciente apresentar, pode-se classificar em diferentes estágios e categorias. Há duas classificações mais utilizadas:

CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
ESTÁGIO I Assintomático CATEGORIA 0 Assintomático
ESTÁGIO IIa Claudicação intermitente limitante CATEGORIA 1

CATEGORIA 2

Claudicação leve

Claudicação moderada

ESTÁGIO IIb Claudicação intermitente incapacitante CATEGORIA 3 Claudicação severa
ESTÁGIO III Dor isquêmica em repouso CATEGORIA 4 Dor em repouso
ESTÁGIO IV Lesões tróficas CATEGORIA 5

CATEGORIA 6

Lesão trófica pequena

Necrose extensa

7. Como tratar?

A) Embolia: o tratamento clínico baseado em medidas de suporte (hidratação, analgesia, anticoagulação com heparina IV) e aquecimento dos membros afetados, deve ser aliado ao tratamento cirúrgico para revascularização. O procedimento realizado é a embolectomia por cateter de Fogarty. O uso de trombolíticos em casos de oclusão de membros inferiores (em menos de 14 dias) vem apresentando bons resultados. Com a adoção da terapia, deve-se estar atento a síndrome de reperfusão.

CURIOSIDADE: SÍNDROME DE REPERFUSÃO … A oclusão arterial diminui o fluxo sanguíneo tecidual levando a ativação do metabolismo anaeróbio, alteração da permeabilidade da membrana celular, isquemia e consequente morte celular. A revascularização leva o restabelecimento de fluxo aos tecidos isquêmicos, o que determina grandes repercussões, características da síndrome de reperfusão: hipercalemia, acidose metabólica, aumento dos radicais livres, insuficiência renal aguda, arritmia, síndrome compartimental, perda do membro e a morte. O tratamento é baseado na hidratação venosa, monitorização débito urinário, alcalinização da urina, com avaliação da abordagem das complicações.

B) Trombose: o melhor tratamento é o cirúrgico, com a revascularização do membro através de pontes arteriais (com veias ou próteses) ou angioplastia. Em alguns casos, de obstrução arterial extensa pode-se utilizar a infusão regional de fibrinolíticos por cateter intratrombo, abordando posteriormente o local doente, origem da oclusão. Atenção para as já bem conhecidas contra-contra-indicação ao uso de fibrinolíticos.

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Autora:

Referências:

  • Brito CJ, Murilo R et al. Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular e Angiologia. Vol 1 e 2. Editora Revinter.
  • Dalio MB et al. Apostila MEDCEL. Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica.
  • Projeto Diretrizes SBACV. Doença arterial periférica obstrutiva de membros inferiores. Diagnóstico e Tratamento. 2015

2 comentários

  1. Avatar
    JANILDE DA GRACA DE CARVALHO TORRES

    No tratamento clinico de trombose arterial de poplítea, sendo descartado o tratamento cirurgico e trombolítico ( infusão regional de fibrinolítico), pergunto: pode-se incluir corticoide ao tratamento, no qual, está sendo usado vasodilatador, anti-agregante plaquetário e analgésico ?
    O paciente acusa dores recorrentes de media intensidade, mas, está andando devagarinho e, às vezes sem muleta.

  2. Avatar

    As classificações aí expostas se tratam de oclusão arterial cronica (sendo descrito claudicação, tipica de tal evolução). há a classificação de rutherford para oclusão arterial aguda, que consiste em: I- membro viavel // IIa- risco potencial // IIb- risco imediato // III irreversivel.

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