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Opção para o tratamento de ideação suicida grave: uso de cetamina intravenosa

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Suicídio e ideação suicida são problemas graves na atualidade. Temos uma média de 700.000 mortes por ano devido ao suicídio, sendo a segunda maior causa de morte em adolescentes e adultos jovens. A estimativa é que para cada morte por suicídio ocorram de 10 a 20 tentativas. Embora a ideação suicida não leve à tentativa de fato, todas as tentativas de suicídio são precedidas pela ideação. Sendo assim, a resolução rápida de uma crise com ideação suicida pode reduzir a dor mental, facilitando o acompanhamento psicossocial e prevenir a morte. 

Quando se trata de opções terapêuticas para crises suicidas, os dados são limitados. Sabemos que os antidepressivos podem reduzir o risco de suicídio, particularmente em indivíduos com idade maior que 25 anos, mas o início dos efeitos benéficos é retardado em várias semanas e muitas vezes é necessário testar vários medicamentos. Além disso, antidepressivos não são recomendados para pessoas com transtorno afetivo bipolar.

Do mesmo modo, a clozapina e o lítio podem ser drogas antissuicidas eficazes na esquizofrenia e nos transtornos do humor, respectivamente, mas não tem ação em curto prazo. A psicoterapia leva várias sessões para ser eficiente e não há boas evidências em relação à eletroconvulsoterapia. Na prática optamos pela internação hospitalar, ansiolíticos e hipnóticos, mesmo com evidências científicas limitadas. E vale ressaltar que o suicídio ocorre em altas taxas nas unidades psiquiátricas durante a admissão e após a alta, questionando a eficácia dessa abordagem. 

Pensando na avaliação de um método que vem ganhando força ao longo dos últimos anos, o uso de cetamina, um grupo de pesquisadores franceses desenvolveu um estudo.

 

intravenosa

Desenho do estudo 

Trata-se de ensaio clínico randomizado, placebo controlado, duplo cego, envolvendo sete hospitais universitários na França. Realizado entre abril de 2015 e março de 2019. Foram selecionados pacientes com idade maior que 18 anos com ideação suicida, admitidos voluntariamente no hospital. Foram excluídos pacientes com história de esquizofrenia, transtornos psicóticos, dependência de substâncias ou contraindicações ao uso de cetamina. 

Um total de 156 pacientes foi recrutado sendo divididos em grupo placebo (n = 83) e grupo cetamina (n = 73), estratificados de acordo com o hospital em que foram internados e com o diagnóstico (depressão, transtorno bipolar ou outros). O grupo intervenção recebeu duas infusões endovenosas de cetamina (0,5 mg/kg) por um período de 40 minutos e o grupo placebo recebeu infusão de solução salina pelo mesmo tempo. Foram administradas duas doses de cetamina com intervalo de 24h, além do tratamento usual. O desfecho primário foi a remissão total da ideação suicida após 72h.

Resultados 

O grupo cetamina apresentou 63% (46 de 83 pacientes) de remissão completa da ideação suicida no terceiro dia comparado à 31,6% (25 de 73 pacientes) no grupo placebo (odds ratio 3,7; IC95% 1,9-7,3; p < 0,001). Esses resultados diferiram de acordo com o diagnóstico: transtorno bipolar (odds ratio 14,1; IC95% 3,0-92,2; p < 0,001); transtorno depressivo (odds ratio 1,3; IC95% 0,3-5,2); p = 0,6); outros distúrbios (odds ratio 3,7; IC95% 0,9-17,3; p = 0,07). Não ocorreram efeitos colaterais significantes (sedação, despersonalização, náuseas e tontura de curta duração acometeram menos de 10% dos pacientes). Após seis semanas, a remissão completa da ideação suicida permaneceu alta no braço cetamina (69,5% versus 56,3% [placebo]; odds ratio 0,8; IC95% 0,3-2,5; p = 0,7).

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Mensagem prática 

O estudo valida a eficácia do uso de cetamina para tratamento agudo da ideação suicida, porém quando estratificados por grupos, os pacientes com transtorno bipolar têm uma resposta excelente ao fármaco, diferente dos pacientes com transtorno depressivo, onde predomina o efeito placebo. Esse dado diverge da literatura médica e pode ter relação com o tamanho da amostra do estudo ou mesmo heterogeneidade do grupo estudado. Além disso, há estudos que sugerem que o tratamento com cetamina para transtorno depressivo pode exigir um maior número de doses. 

Vale lembrar que a cetamina é uma droga com potencial de abuso, sendo que sua indicação deve ser criteriosa e os pacientes deverão ter acompanhamento prolongado após o uso. 

Por fim, apesar de a cetamina ser eficaz para cessar a ideação suicida, não houve redução significativa das tentativas de autoextermínio nos dois grupos em seguimento posterior.

Referências bibliográficas:

  • Abbar M, Demattei C, El-Hage W, Llorca PM, Samalin L, Demaricourt P, et al. Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomized placebo-controlled trial. BMJ 2022;376:e067194. doi: 10.1136/bmj-2021-067194.
  • Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, et al. Global burden of diseases, injuries, and risk factors for young people’s health during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016;387:2383-401. doi:10.1016/S0140-6736(16)00648-6.
  • Phillips JL, Norris S, Talbot J, et al. Single and repeated ketamine infusions for reduction of suicidal ideation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology 2020;45:606-12. doi:10.1038/s41386-019-0570-x 
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