Os desafios da intubação orotraqueal na emergência: a pré-oxigenação e a denitrogenação

A pré-oxigenação é um passo importante quando vamos intubar um paciente. Quando fazemos a sedação e a paralisia do paciente o deixamos em apneia e vulnerável à dessaturação.

O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar esse conteúdo crie um perfil gratuito no AgendarConsulta.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

A pré-oxigenação é um passo importante quando vamos intubar um paciente. Quando fazemos a sedação e a paralisia do paciente o deixamos em apneia e vulnerável à dessaturação. No extremo, a hipoxemia pode levar a uma parada cardiorrespiratória, uma situação indesejável quando estamos executando um procedimento. Além disso, a curva de dissociação da hemoglobina nos mostra um descenso importante quando abaixo de 90%, indicando que, a partir desse ponto, a queda para níveis ainda menores será bem rápida.

Ao ofertarmos oxigênio para o paciente executamos a denitrogenação do sistema respiratório e da corrente sanguínea, ou seja, o oxigênio ocupará o lugar do nitrogênio e teremos uma “reserva” ainda maior de oxigênio impedindo uma dessaturação. Claro que se tudo der certo, o paciente será intubado numa única tentativa em poucos segundos e, logo em seguida, será ventilado, mas devemos aumentar a segurança do procedimento e estarmos preparados para o caso de algo indesejável acontecer.

As melhores condutas médicas você encontra no Whitebook. Baixe o aplicativo #1 dos médicos brasileiros. Clique aqui!

Existem diferentes formas de pré oxigenar o paciente. Idealmente, devemos ofertar uma alta concentração de oxigênio e solicitar que ele faça inspirações profundas, evitando fazer ventilações passivas (por exemplo, “ambuzar”) porque elas podem distender o estômago e aumentar o risco de broncoaspiração. A questão é, qual a melhor forma de ofertar essa alta concentração de oxigênio? Para responder essa questão precisamos entender como ofertar oxigênio e quais dispositivos posso utilizar para isso.

Escolhendo o dispositivo

Os dispositivos de oferta de oxigênio são acoplados num fluxômetro, o qual fornece um fluxo de oxigênio puro. Se o paciente estiver com uma respiração de 24 irpm e fazendo um volume corrente de 400 mL, ele estará com um volume minuto de 9,6 L/min. Caso seja ofertado oxigênio numa taxa de 5 L/min, isso significa que o paciente estará recebendo uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 52%. Como o nosso objetivo nesse cenário é ofertar uma alta concentração de oxigênio para aumentar a saturação, denitrogenar o paciente e poder intubá-lo, essa estratégia está aquém do necessário. Ao entender isso, podemos compreender o motivo da cânula nasal ser insuficiente ao procedimento.

Os dispositivos mais utilizados estão na figura 1. As seguintes linhas são recomendações gerais, mas não verdadeiras regras.

  • A cânula nasal é útil para fluxos de até 5 L/min. Fluxo maiores são desconfortáveis ao paciente quando ofertados por muito tempo.
  • A máscara facial permite fluxos de 8 a 12 L/min. A máscara facial tipo tenda também pode ser utilizada com fluxos de 8 a 12 L/min, e é boa para pacientes que estão angustiados com dispositivos no seu rosto, mas ela não nos permite saber exatamente qual a FiO2 ofertada por ser aberta ao ambiente e comumente é ineficaz à pré oxigenação da intubação.
  • A máscara não reinalante com reservatório possui duas saídas valvuladas na sua lateral e teoricamente permite que se chegue a uma FiO2 em torno de 100% com um fluxo de 15 L/min, mas, diferente do que seu nome propõe, ela não é tão perfeita e o paciente reinala o ar expirado. Além disso, ela não costuma ficar perfeitamente acoplada à face do paciente. Por isso, é comum que não alcance uma FiO2 de 100%.
  • A máscara Venturi possui peças coloridas que permitem sabermos a FiO2 exata que está sendo ofertada, contanto que haja perfeito acoplamento da máscara com a face do paciente. Cada peça tem escrito o fluxo que deve ser administrado para que ela obtenha a FiO2 desejada.
  • O dispositivo máscara-balão (Ambu®) com reservatório com fluxo de 15 L/min alcança uma FiO2 próxima de 100%. Ele deve ser acoplado à face do paciente e não deve ter seu balão apertado (“ambuzado”).
A: fluxômetro de oxigênio, o qual permite uma gradiuação até 15 L/min. B: cateter nasal. C: máscara facial. D: máscara facial tipo tenda. D: máscara não reinalante com reservatório. E: máscara Venturi. F: máscara-balão com reservatório. G: imagem do artigo de Weingart SD et Levitan RM demonstrando acoplamento de uma válvula de CPAP no dispositivo máscara-balão com reservatório para gerar uma pressão expiratória positiva.

A partir da ineficácia dessas modalidades com alguns pacientes, estudos já foram realizados sugerindo 2 outras opções para otimizar a oferta de oxigênio. Uma possibilidade é a abertura máxima possível do fluxômetro, o que geraria um fluxo de até 45-60 L/min. Isso pode ser utilizado tanto para a máscara não reinalante com reservatório, quanto para a máscara-balão com reservatório. Outra possibilidade é ofertarmos o oxigênio com pressão positiva através de dispositivos de CPAP ou acoplando-se uma válvula de CPAP no dispositivo máscara-balão com reservatório (figura 1H).

Por fim, existe ainda a possibilidade de se fazer a pré oxigenação do paciente com um dispositivo e deixar uma cânula nasal com fluxo de 15 L/min acoplada durante todo o período da intubação para que ela continue denitrogenando o paciente durante o período de apneia. Isso é chamado de oxigenação apneica e é uma prática padronizada nas avaliações de morte encefálica, demonstrando sua eficácia.

Mais do autor: ‘Como discutir com um caso clínico, aperfeiçoar acertos e melhorar erros’

Como executar a pré-oxigenação após a escolha adequada do dispositivo

A partir de comparações entre pré oxigenar o paciente a 0º ou com cabeceira elevada, foi visto que esses últimos demoram mais para dessaturar. Sendo assim, o paciente deve ficar com a cabeceira elevada a cerca de 30º.

Ele deve ser pré oxigenado por 3 minutos ou fazer 8 ventilações com inspiração e expiração máxima, mas essa segunda possibilidade depende mais da possibilidade de cooperação e do status clínico do paciente. O objetivo é alcançar uma SpO2 > 95%. Apesar de não ser possível estabelecer com certeza por quanto tempo o paciente permanecerá sem dessaturar, essa meta permite maior segurança ao procedimento.

Nos pacientes de maior risco para dessaturação, podemos substituir a succinilcolina pelo rocurônio (pacientes com succinilcolina tendem a dessaturar mais, e a hipótese aventada para isso é que a miofasciculação da succinilcolina consumiria mais oxigênio). Nos pacientes de alto risco ou hipoxêmicos após a oferta inicial de oxigênio, devemos avaliar o benefício de se realizar 4-6 ventilações passivas (“ambuzadas”) após sedação e paralisia.

Fluxograma proposto

Fique ligado! Em breve, mais textos sobre os desafios da intubação orotraqueal!

hassan Como discutir com um caso clínico, aperfeiçoar acertos e melhorar erros

whatsapp-250 Como discutir com um caso clínico, aperfeiçoar acertos e melhorar erros

Referências:

  • Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during Emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012; 59(3): 165-75.
  • Driver BE, Prekker ME, Kornas RL, Cales EK, Reardon RF. Flush rate oxygen for emergency airway preoxygenation. Ann Emerg Med. 2016; 69(1): 1-6
Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastre-se grátis Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe e-books, e outros materiais para aprimorar sua prática médica e gestão Baixe e-books, e outros materiais
para aprimorar sua prática
médica e gestão

Especialidades