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Osteoporose: quais cuidados devemos tomar ao prescrever bisfosfonatos?

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Tempo de leitura: 4 minutos.

A osteoporose é descrita como uma doença esquelética progressiva caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com o consequente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. As fraturas estão associadas à dor severa, incapacidade física e aumento dos gastos em saúde pública.

No tratamento da doença, além de mudanças de estilo de vida para melhorar a saúde óssea (atividade física, cessação do tabagismo, redução da ingesta de álcool), orientações para redução de quedas e oferta adequada de cálcio de vitamina D, estão indicadas terapias medicamentosas capazes de conter a perda óssea e prevenir fraturas, e nesse contexto os bisfosfonatos se destacam como classe medicamentosa eficaz e relativamente segura, mas que exige alguns cuidados antes da prescrição para reduzir a probabilidade de efeitos adversos graves.

Bisfosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, que se ligam avidamente ao osso e são internalizados pelos osteoclastos para inibir a reabsorção. No Brasil, estão disponíveis algumas drogas com diversas apresentações e posologias para uso oral (alendronato, ibandronato e risedronato) e endovenoso (ácido zoledrônico e pamidronato). Efeitos colaterais comuns desta classe medicamentosa são gastrointestinais – como náuseas -, artralgias, mialgias e sintomas semelhantes à gripe, mas efeitos colaterais mais graves (e menos comuns) são possíveis.

Pacientes que não devem usar bisfononatos

Bisfosfonatos orais e intravenosos são contraindicados em pacientes com hipocalcemia, insuficiência renal grave (especialmente com taxa de filtração glomerular ≤35 ml/min) e insensibilidade à droga. A hipocalcemia pré-existente deve ser investigada e, quando associada à deficiência de vitamina D, procedida reposição da vitamina (dose de ataque) antes do início do tratamento. Grávidas e mulheres que estejam amamentando também representam contraindicações. Os bisfosfonatos orais devem ser usados com cautela em pacientes com outros distúrbios gastrointestinais superiores.

Bisfosfonatos orais e o risco de esofagite

Os efeitos adversos do trato gastrointestinal superior são causas freqüentes de intolerância do paciente aos bisfosfonatos orais e incluem náusea, dispepsia, dor abdominal e gastrite, bem como a possibilidade de esofagite erosiva resultante da administração subótima da medicação. A absorção intestinal desses medicamentos é baixa quando administrados por via oral e, além disso, prejudicada pelos alimentos. Para prevenir esses efeitos, os pacientes devem ser adequadamente orientados sobre as peculiaridades da medicação, como manter uma postura ereta por 30 a 60 minutos após a ingestão do fármaco com um copo cheio de água em jejum.

Exceto em situações de franca anormalidade, que atrasem o esvaziamento esofágico, como estenose ou acalasia, e incapacidade de ficar de pé ou sentado por pelo menos 30 a 60 minutos, a terapia oral com bisfosfonatos deve ser tentada sem se antecipar os efeitos adversos gastrointestinais. Pacientes com sintomas gastrointestinais bem controlados, como refluxo gastroesofágico tratado com um inibidor da bomba de prótons, podem tolerar os bisfosfonatos orais. Quando não tolerados, terapia com bisfosfonato endovenoso ou agente de outra classe pode ser tentado.

Bisfosfonatos e o risco de osteonecrose de mandíbula

A osteonecrose de mandíbula é uma condição definida como osso exposto na região maxilofacial por mais de oito semanas na ausência de radioterapia, mas na presença do uso de bisfosfonatos. A condição é diagnosticada clinicamente com exclusão de malignidade local. Outros fatores de risco importantes para o desenvolvimento de osteonecrose incluem infecção local, uso de esteroide, quimioterapia, trauma e doença periodontal.

Os bisfosfonatos endovenosos são comumente usados no manejo de complicações esqueléticas em pacientes oncológicos e tratamento com bisfosfonatos em altas doses tem sido associado a um aumento do risco de osteonecrose da mandíbula em pacientes com câncer. Nesta população, a incidência estimada de osteonecrose varia de 1% a 15%, e parece estar relacionado com a dose e duração do tratamento com bisfosfonatos.

No tratamento da osteoporose, o risco de desenvolver osteonecrose de mandíbula associado com bisfosfonatos orais é muito baixo, e aumenta quando a duração da terapia excedequatro anos. Uma avaliação odontológica pode ser necessária antes de iniciar a administração da medicação e é importante enfatizar higiene bucal em todos os pacientes tomando bisfosfonatos. Vários autores sugerem interromper a medicação antes de extrações de dentes ou outros procedimentos invasivos, no entanto, não há consenso sobre este tratamento e os dados são insuficientes para apoiar a cessação do bisfosfonato em pacientes com osteoporose. A decisão da melhor abordagem para a osteonecrose de mandíbula deve ser sempre realizada por uma equipe multidisciplinar, considerando o estado do paciente e a relação risco/benefício.

Bisfosfonatos e a fratura atípica

Embora relativamente segura, essa classe medicamentosa parece, paradoxalmente, aumentar o risco das chamadas “fraturas atípicas”, efeito este associado a longos períodos de tratamento. São consideradas fraturas atípicas aquelas de baixa energia, localizadas tipicamente em região subtrocantérica ou diafisária do fêmur, de traço transverso/oblíquo, não cominutivas e que apresentam pródromos de dor em coxa. Estas devem ser diferenciadas das fraturas “típicas” da osteoporose com base na localização, traço de fratura e mecanismo de lesão por meio de exames de imagem.

Ao se diagnosticar uma fratura óssea atípica, é mandatório interromper a terapia anti-reabsortiva com bisfosfonatos. O tratamento farmacológico é essencialmente baseado na administração de suplementos de cálcio e vitamina D, juntamente com drogas anabólicas, como a teriparatida. As fraturas subtrocantéricas e diafisárias do fêmur geralmente são tratadas cirurgicamente com haste ou placa intramedulares.

Como os bisfosfonatos se acumulam no osso mantendo alguma eficácia antifratura mesmo após o término da terapia, é razoável considerar “férias da medicação” (drug holliday) após determinado tempo de uso desses agentes para reduzir a possibilidade de eventos graves, como as fraturas atípicas. Em pacientes com alto risco de fratura osteoporótica (e.g., terapia contínua com corticosteróides, densidade mineral óssea muito baixa), o tratamento com bisfosfonato pode ser mantido por até 10 anos, período que deve ser seguido de um drug holliday de 1 a 2 anos.

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Referências:

  • Radominski SC et al. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Rev. Bras. Reumatol. 2017; 57(Suppl 2): s452-s466.
  • Rosella D et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Clinical and practical guidelines. J Int Soc Prev Community Dent. 2016 Mar-Apr; 6(2): 97–104.

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