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oximetria de pulso nas mãos de médico

Oximetria de pulso como sinal preditor de pneumonia: ferramenta útil na atenção primária?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Vivemos um momento de extrema preocupação com o desenvolvimento de resistência a antimicrobianos. Em 2015, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou esse problema como ameaça global à saúde.

O dia a dia do médico da atenção primária é repleto de afecções respiratórias de caráter infeccioso, mas nem sempre bacteriano. Entretanto, apesar de ser minoria, as infecções agudas de vias aéreas (IVA) de etiologia bacteriana apresentam maior potencial de complicações, como pneumonia, uma causa comum de internações e principal foco primário de sepse na população, contribuindo para a decisão de iniciar um tratamento antibiótico frente a um quadro sugestivo. Dessa forma, torna-se importante o diagnóstico precoce e preciso desta patologia respiratória e a instalação de um tratamento adequado.

No Reino Unido, foi realizado uma coorte prospectiva entre 2009 e 2013, envolvendo 28.883 adultos com quadro de tosse atribuída a infecções respiratórias baixas, provenientes de 5.222 unidades de atenção primária à saúde (APS). O objetivo principal foi encontrar sinais clínicos preditivos de pneumonia.

Foram incluídos pacientes maiores de 16 anos, com presença de uma “nova” doença, definida como infecção de via aérea inferior, baseado nos seguintes critérios: tosse nova ou com piora nas últimas 3 semanas, sendo o principal sintoma e sugestiva de quadro infeccioso, conforme revisão realizada pela Cochrane. Pacientes que apresentaram tosse por causa não infecciosa, incapazes de preencher o formulário, imunocomprometidos e que apresentaram sintomas semelhantes recentemente foram excluídos do estudo.

Setecentos e vinte pacientes (720/28.883) foram submetidos à radiografia de tórax em até sete dias da primeira consulta, sendo que estes apresentavam maior chance de serem mais velhos, tabagistas e com quadro clínico mais grave, com maior chance de apresentar sinais clínicos. As radiografias foram estratificadas conforme o diagnóstico radiológico e foram incluídas apenas aquelas classificadas como “possivelmente”, “provavelmente” e “definitivamente” pneumonia; uma única radiografia evidenciou câncer de pulmão, mas foi incluída no estudo, totalizando 115 radiografias com diagnóstico de pneumonia.

Foram analisadas características individuais dos pacientes, como idade, gênero, tabagismo e história médica, que não se mostraram úteis como informações diagnósticas, assim como alguns sintomas como falta de ar e a coloração do escarro. Entretanto, quatro sinais clínicos se mostraram como informações úteis e independentes para o diagnóstico de pneumonia. O sinal que mais fortemente indica pneumonia foi a temperatura > 37,8ºC (RR 2,6; 95% CI 1,5-4,8). Outros sinais preditivos foram pulso > 100 ppm (RR 1,9; 95% CI 1,1-3,1), crepitações (RR 1,8; 95% CI 1,1-3,0) e saturação de O2 < 95% (RR 1,7; 95% CI 1,0-3,1).

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Para alcançar uma maior sensibilidade no estudo, os pesquisadores excluíras as “possíveis” pneumonias, deixando a amostra com 106 participantes, mas as mesmas quatro variáveis se mostraram as únicas preditoras de pneumonia estatisticamente significantes. O mesmo aconteceu ao se excluir todos os casos, exceto as “definitivamente” pneumonia.

Observou-se que apoiar-se apenas no sintoma de febre, associada à tosse, para alcançar o diagnóstico clínico de pneumonia tem baixo valor preditivo. Em torno de 20,2%, ou seja, uma em cada cinco pessoas radiografadas, apresentavam ao menos um sintoma preditivo de pneumonia. Contudo, a sensibilidade diagnóstica se eleva à 83,5% se presente as quatro variáveis. Outro fato interessante observado no estudo foi que crepitações unilaterais [RR: 1.89; 92% CI – 1,25-2,86) são mais preditivas que bilaterais (RR: 1.51; 95% CI – 0,96-2,38).

Atualmente, o modelo de ferramenta diagnóstica para pneumonia mais aplicado por médicos de unidades primárias de saúde é o modelo de Van Vaugt, que inclui ausência de rinorreia e presença de falta de ar, estertores, murmúrio vesicular diminuído, taquicardia e febre.

O modelo estudado nessa coorte demonstra que a avaliação da saturação de oxigênio, por oximetria de pulso, pode ser uma ferramenta muito útil para auxiliar o médico primário no diagnóstico de pneumonia. É discutido no estudo a importância de um diagnóstico o mais preciso possível e a necessidade da utilização de antimicrobianos no momento certo.

Os autores do estudo reforçam que se a prescrição de antibióticos se restringisse às pessoas que apresentam um ou mais desses sinais, estas seriam substancialmente reduzidas. É importante ressaltar que há limitações importantes no estudo, como o fato de que as radiografias de tórax foram realizadas em uma pequena amostra de toda a coorte, estes pacientes apresentavam-se mais doentes para a primeira consulta e, portanto, com mais chance de pneumonia. Dessa forma é importante atentar-se para a presença de mais de um sinal clínico.

A oximetria de pulso é uma forma barata e de fácil utilização para auxiliar na prática clínica, mas devido às limitações do  estudo, os autores alertam que deve-se ser cauteloso ao utilizá-la como ferramenta diagnóstica.

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Autor:

Referências:

  • Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J 2017; 50: 1700434 [https://doi. org/10.1183/13993003.00434-2017]

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