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Pancreatite: Estudo aborda as intervenções desta condição

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O suporte à vida é a base do tratamento da pancreatite aguda, com intervenções sendo indicada à medida que surgem as complicações. Devido a sua intensa resposta inflamatória e evolução muitas vezes fatal, era comum uma abordagem agressiva nos casos de pancreatite com necrose associada a infecção. Porém, devido ao grande insucesso deste tipo de terapêutica, o uso de abordagens graduais e progressivas tem ganhado espaço e ultimamente é recomendada por diversos grupos de estudo e sociedades internacionais. 

O chamado “step-up approach”, é a principal recomendação para o tratamento dos casos de pancreatite aguda. No entanto, em uma pesquisa recente realizada com especialistas na áreas revelou que até 45%, indicam uma drenagem imediata nos casos confirmados de necrose infectada. Este achado surpreende o entendimento atual, visto que, o step-up approach recomenda o adiamento de qualquer intervenção para um momento mais tardio possível. 

Um estudo publicado no New England Journal of Medicine, explora justamente este ponto e comparou a punção imediata após diagnóstico de necrose infectada, com a abordagem preconizada de aguardar até a formação de uma parede antes de qualquer intervenção maior.

pancreatite

Métodos e resultados

Ensaio clínico multicêntrico, prospectivo e randomizado, em pacientes na fase aguda de pancreatite com diagnóstico de necrose e infectada.  Os pacientes eram alocados seguindo uma central de randomização em dois grupos: drenagem imediata (até 24h do diagnóstico de infecção); drenagem tardia.

 O principal desfecho a ser observado foi o índice de complicação que varia de 0 (sem complicação) até 100 (óbito), que pontua de forma ponderada as diversas complicações que o paciente apresenta. Os secundários foram relacionados às complicações relacionadas diretamente aos procedimentos, assim como número de procedimentos e tempo hospitalar. 

Ao total, após as exclusões necessárias, foram randomizados 104 pacientes sendo 55 para drenagem imediata e 49 para drenagem tardia. O índice de complicação médio foi 57 no grupo imediato e 58 no grupo tardio sem diferença estatística. Assim como também não houve diferença com significados estatísticos a mortalidade e as complicações relacionadas aos procedimentos de drenagem. No entanto, os pacientes com drenagem imediata foram submetidos a uma média de 4,4 procedimentos, enquanto o grupo com drenagem adiada 2,6. O grupo imediato apresenta um risco relativo de 2,27 (95% IC) para a necessidade de necrosectomia. No grupo de drenagem tardia 19 (39%) pacientes não realizaram nenhum tipo de procedimento de drenagem.

Discussão

Os resultados deste estudo não suportam a ideia que a drenagem precoce da necrose infectada diminui o índice de complicações e apresenta melhores desfechos. Isto contraria alguns achados previamente publicados que advogam a abordagem inicial. A abordagem tardia também demonstrou alguns benefícios como um menor número de procedimentos e até um número significativo de pacientes que não necessitaram de necrosectomia. 

Talvez o fato de adiar o procedimento pode selecionar os pacientes que realmente irão se beneficiar da drenagem. Por outro lado, a drenagem precoce também não significou um aumento da gravidade do quadro e portanto em situações que há uma rápida deterioração do estado do paciente a drenagem imediata pode ser uma opção válida. 

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Para levar para casa

A pancreatite aguda com necrose infectada é uma situação delicada, e a maior dificuldade é conter o ímpeto da equipe assistente em drenar um foco infeccioso. Sem dúvida, decidir qual é o melhor momento é crucial para um desfecho favorável. É preferível drenar em situações de piora clínica que apenas “aguardar” o momento ideal, visto que esta espera pode ser fatal.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Boxhoorn L, van Dijk SM, van Grinsven J, et al. Immediate versus Postponed Intervention for Infected Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med. 2021;385(15):1372-1381. doi:10.1056/NEJMoa2100826
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