Pancreatite pós-ressecções: a necessidade de uma nomenclatura única

A pancreatite aguda é uma condição mórbida que induz uma resposta inflamatória sistêmica que pode ser desafiadora a vida.

A pancreatite aguda é uma condição mórbida que induz uma resposta inflamatória sistêmica que pode ser desafiadora a vida. Em algumas situações, esta resposta se desenvolve após uma ressecção pancreática. Assim como na pancreatite aguda, não é apenas um fator que é capaz de desencadear todo o evento intracelular responsável pela pancreatite aguda, a manipulação, sangramentos e alterações da pressão inerentes ao processo operatório desencadeiam a pancreatite.

A elevação da amilase exclusiva, sem outros elementos sistêmicos não é fator único que define a pancreatite aguda pós-pancreatectomia (PAPP). A falta critérios bem definidos, levou a taxas muito díspares de incidência entre os diferentes centros. Para tentar mitigar esta dificuldade de nomenclatura, o grupo de estudos internacional para cirurgia do pâncreas propôs critérios específicos para o diagnóstico que está cada vez mais sendo aceito entre os diferentes centros. Desta maneira será possível comparar resultados e proporcionar uma melhoria do entendimento sobre esta entidade.

pancreatite

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática que envolvesse o termo “pancreatite aguda pós-operatório”, e elaborado um rascunho do compilado de definições e classificações. Este texto foi divulgado entre os membros do grupo de estudo e com diversas reuniões virtuais o texto foi sendo editado até que obtivesse consenso entre os especialistas.

Terminologia

O termo Postpancreatectomy Acute Pancreatitis (PPAP) foi definido como o termo a ser utilizado para esta entidade para enfatizar que é apenas após uma ressecção pancreática. E também o termo agudo para diferenciar da pancreatite crônica oriunda de uma estenose anastomótica.

Os marcadores séricos, fundamentais porém não definitivos

Por definição a PAPP ocorre precocemente após a cirurgia e possui como critério inicial o aumento da amilase sérica mantida por mais de 48h. No entanto, o aumento isolado da amilasemia acima do valor normal da instituição por si só não está relacionada a pior prognóstico e nem critério exclusivo para o diagnóstico. Parâmetros clínicos e radiológicos são fundamentais para fechar o diagnóstico de PAPP.

A radiologia corrobora, mas não bate o martelo

Grande controversa e dificuldade de consenso prevaleceu na questão dos exames de imagem. Por ser um estudo retrospectivo, não foi possível determinar qual seria o melhor momento do estudo e quais seriam suas indicações. No entanto, se definiu que para determinar critérios para PPAP, além de todo o borramento esperado na área de manipulação operatória, o remanescente pancreático também deve estar acometido com sinais inflamatórios e ao redor.

A clínica continua sendo soberana

Apesar de serem necessários para fechar o diagnóstico de PAPP, tanto o aumento da amilase mantida, quanto a imagem radiológica, só se faz o diagnóstico caso o pacientes apresente alguma repercussão sistêmica. Ou seja, o que prevalece é a clínica apresentada. Pacientes sem repercussões sistêmicas, mesmo com pequenos aumentos da amilase,  em diversas situações nem realizam TC.

Uma vez que apresenta repercussão clínica associada a hiperamilasemia por 48h e achados radiológicos sugestivos de PAPP, é fechado o diagnóstico. A questão agora é classificar o tipo de PAPP, a qual pode ser dividida em dois graus B e C.

Pancreatite aguda pós-pancreatectomia B 

  • hiperamilasemia por 48h
  • sinais radiológicos característicos
  • repercussão sistêmica leve ou moderada que requeira algum tipo de intervenção como:
    – início de antibióticos ou corticoides
    – drenagem
    – suporte nutricional

Pancreatite aguda pós-pancreatectomia C 

  • hiperamilasemia por 48h
  • sinais radiológicos característicos
  • repercussão sistêmica severa e/ou óbito

– admissão em cti

– necessidade operatória

Leia também: Pancreatite aguda na pediatria em tempos de Covid-19

Discussão

O uso de uma curva de amilase mantida alta como critério é devido a picos de amilasemia que ocorrem no D1 pós-op mas que decai nos dias posteriores. A persistência de amilase elevada sem outros critérios fica definida como hiperamilasemia pós-operatória.

Interessante notar que a proteína C não está incluída nos critérios de diagnóstico, visto que seus índices estão melhor associados ao prognóstico. A importância do diagnóstico de PAPP é para que se possa tomar medidas contra eventuais complicações, assim o D3 pós-op é crucial caso persista a curva elevada de amilase e a necessidade de realizar a tomografia.

Ainda não se tem estudo qual a melhor estratégia terapêutica para os pacientes com PAPP, porém sua detecção de forma acurada será fundamental para uniformizar e normatizar as medidas que deverão ser ainda determinadas.

Para levar para casa

Todos precisamos falar a mesma língua e com os mesmo critério. É de suma importância que as classificações sejam realizadas da mesma forma em diferentes centros. Portanto, tanto o termo como os critérios deste artigo devem ser seguidos.

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Marchegiani G, Barreto SG, Bannone E, et al. Postpancreatectomy Acute Pancreatitis (PPAP): Definition and Grading From the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS). Ann Surg. 2022;275(4):663-672. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000005226