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médica anotando em prancheta sobre óbito de paciente com coronavírus

Pandemia de coronavírus: como fazer declaração de óbito e manejo de corpos?

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As diretrizes para manejo e seguimento dos óbitos por Covid-19, doença do novo coronavírus, foram publicadas no último dia 20, no Diário Oficial do Estado de São Paulo. Diante da deflagração de casos no estado de São Paulo e incremento no número de óbitos fez-se necessário padronização de medidas (decreto decreto nº 64.880, de 20 de março de 2020), uma vez que, os corpos podem ser considerados de risco para contaminação e difusão do vírus.

O cenário atual de pandemia vivenciada exige, inclusive, que o médico se atualize nas questões acerca do preenchimento da declaração de óbito (DO) nos casos confirmados de Covid-19. Algumas orientações devem ser observadas para o preenchimento adequado da declaração de óbito de óbito e continuar a seguir as determinações dos artigos 44, 114 e 115 do Código de Ética Médica e a Resolução 1.779, de 11-11-2005, do Conselho Federal de Medicina assim como devem ser observadas as recomendações da Secretaria Estadual da Saúde.

A adoção de medidas emergenciais para conter o avanço na transmissão do Covid-19 atinge também os serviços que realizam necrópsias. Deverão ser adotadas medidas por parte da Secretária da Saúde e a Secretaria da Segurança Pública em especial no Instituto Médico-Legal (IML) e nos Serviços de Verificação de Óbitos (SVO). Tais medidas tem o objetivo de evitar risco a saúde dos médicos, enfermeiros e demais servidores das equipes de saúde e conter o risco de contágio à sociedade.

De tal forma é lícito adotar alguns procedimentos recomendados pela comunidade científica, através do Centro de Contingência do Coronavírus e do Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública Estadual – COE – SP. Para saber qual conduta adotar precisamos saber como o caso estava classificado.

Leia também: Como estão as pesquisas das universidades brasileiras sobre o novo coronavírus

Coronavírus

Os casos podem ser subdivididos em:

1. Casos confirmados: como diagnóstico da infecção pelo Covid-19 por exames laboratoriais;

2. Casos suspeitos:

  • Todo e qualquer outro caso, seja com achados de história ou exame clínico compatível com a infecção ou sem quadro clínico;
  • Quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) a esclarecer.

Nos casos de óbito suspeito (por exemplo, em casos de SARS), em que a adequada identificação da causa de óbito por Covid-19 é fundamental para o acompanhamento da pandemia em curso, a realização de exames post-mortem nos SVOs não deve ser realizada, pois implicam não apenas em grande potencial de contaminação dos serviços, mas também em toda uma cadeia que inclui: transporte até os serviços, realização da necropsia e o translado ao velório/crematório. As necrópsias nesses serviços de casos confirmados ou suspeitos estão suspensas devido ao alto risco de contaminação.

Preconiza-se a aplicação do questionário reduzido de Autópsia Verbal da Organização Mundial da Saúde, incluindo relato livre foi validada em pesquisa recente financiada pelo Ministério da Saúde (MS) e realizada no SVOC-USP (Serviço de Verificação de Óbitos Central da Universidade de São Paulo) com cerca de 2.000 casos de óbito, incluindo seu uso assistido por um médico para determinação final da causa de óbito.

O uso de técnicas menos invasivas para necrópsia permitem que o caso seja esclarecido com maior rapidez, menor custo e no caso de uma pandemia, menor risco de contaminação para servidores e para a população em geral. Nos casos em que existirem óbitos no âmbito extra-hospitalar (incluindo casas de repouso ou similares) deve o médico desses serviços também preencher a DO de forma obrigatória para que seja evitado os deslocamentos desnecessários do corpo.

Declaração de óbito

A declaração de óbito é um documento com função de documentar o desaparecimento de uma pessoa e assim documentar juridicamente o fim da vida para fins de heranças ou seguros. Para a saúde pública, o preenchimento desse documento padronizado em todo território nacional é útil para a análise dos dados e planejamento de políticas públicas. Utilizado para cálculo das estatísticas vitais e epidemiológicas do Brasil. É por isso, que o preenchimento da declaração de óbito deve ser correto e respeitar alguns critérios. As causas de morte são padronizadas entre todos os países membros da Organização Mundial da Saúde e seguem codificação pré-estabelecida pelo órgão.

Nos casos em que o óbito acontecer no ambiente hospitalar, a DO deve ser preenchida pelo médico que assistiu o paciente seguindo as diretrizes do Código de Ética Médica e Resolução do Conselho Federal de Medicina. Para os óbitos no âmbito domiciliar, ficará sob responsabilidade do médico que diagnosticou a morte o preenchimento do documento, nesses casos deve solicitar informações à família sobre quadro clínico e resultados de exames laboratoriais.

A causa básica do óbito para fins de preenchimento da DO nos casos confirmados deve incluir a infecção por coronavírus (CID – B34.2) e ser preenchida claramente como causa bem definida. Todos os demais casos: exames em andamento ou que não tenha exames para o vírus SARS-CoV2 e que o óbito aconteça em qualquer serviço de saúde ou domicílio devem ser coletado material biológico, swab nasal de ambas as narinas e orofaringe, maiores detalhes no anexo I, (página 25 da publicação de 21 março no Diário Oficial da União do estado de São Paulo), e encaminhado para exame de SARS-CoV2 no Instituto Adolpho Lutz ou outro laboratório designado pela Secretária Estadual de Saúde. Também será realizado Autópsia Verbal (página 25 da publicação de 21 março no Diário Oficial da União do estado de São Paulo) com a aplicação do questionário reduzido da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Veja também:

O procedimento de autopsia verbal é validado no Brasil e consta de um questionário a ser aplicado em familiar próximo. As informações coletadas alimentam um banco de dados e são então encaminhadas a um médico que com base nas informações do questionário, além de outras informações clínicas disponíveis e no caso da epidemia atual, o resultado do exame para Covid-19 definirá a causa de óbito mais provável.

No contexto da atual pandemia, a autópsia verbal poderá ser aplicada tanto nos serviços de saúde como aos pacientes que vieram a óbito em outros locais (domicílio, vias públicas, etc.). Ela será, desta forma, um elemento importante da autópsia indireta, para refinamento ou determinação da causa de óbito dos pacientes classificados como suspeitos segundo esta normativa e que tiveram Declaração de Óbito com quadro inespecífico (sindrômico) ou como causa a esclarecer.

Atenção ao preencher o bloco V – parte I – causa primária da DO nas situações em que o paciente tenha tido quadro respiratório grave como ‘Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG”. Nos casos em que não tenha desenvolvido quadro respiratório grave preencher os campos anteriormente citados com “Causa a Esclarecer – Aguarda Confirmação de Exames Laboratoriais” e nessas circunstâncias podem ser incluídas situações onde haja caso de paciente com quadro sindrômico como por exemplo insuficiência cardíaca, renal, dentre outras.

É recomendado que o médico descreva claramente a sequência de diagnósticos corretamente no Bloco V da declaração de óbito com exceção do preenchimento da última coluna da direita (número do CID). As principais orientações são:

  • Infecção por coronavírus de localização não especificada – CID – B34.2;
  • Síndrome respiratória aguda grave – SARS quando for citado SARS ou “doença respiratória aguda” devido ao Covid-19 – CID – U04.9.

A OMS recomenda o uso do código de emergência da CID-10 U07.1 para diagnóstico da doença respiratória aguda devido ao Covid-19. Entretanto, devido à não existência desse código na classificação do CID-10 em português e em manuais e protocolos de codificação, esse código não está habilitado para inserção no SIM (Sistema de Informação de Mortalidade).

Para a notificação do coronavírus no âmbito do SIM a Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas – CGIAE (gestora nacional do SIM) informa que o código da CID-10 B34.2 (infecção por coronavírus de localização não especificada) deve ser utilizada. Orienta ainda que para os óbitos ocorridos por Doença respiratória aguda devido ao Covid-19 deve ser utilizado também, como marcador o código U04.9 (Síndrome respiratória aguda grave – SARS).

A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo por meio da Centro de Informações em Vigilância em Saúde na pessoa da diretora técnica de saúde Cátia Martinez disponibiliza ainda um e-mail para que em caso de dúvidas entre em contato: cmartinez@saude.sp.gov.br.

Exemplos de preenchimento da DO

Fonte: Orientações para o Preenchimento da Declaração de Óbito. Governo do Estado de São Paulo. Secretária de Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças – CCD. Centro de Informações Estratégicas em Vigilância a Saúde – CIVS.

Como o atestado de óbito é um documento que sempre enseja certas implicações de natureza jurídica, há algumas regras que não podem ser esquecidas: não assinar atestados em branco; verificar se todos os itens da identificação das declaração estão devidamente preenchidos; não assinar atestado de óbito em casos de morte violenta, a não ser quando legalmente autorizado; usar como causa básica sempre as especificadas na Classificação Internacional de Doenças, adotada pela 20ª Assembleia da Associação Médica Mundial: evitar como causa básica certas expressões como parada cardíaca, insuficiência cardiorrespiratória ou hematêmese.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM n.º 1-290/89, mantem os seguintes critérios:

  • O médico só atestará o óbito após tê-lo verificado pessoalmente;
  • É dever do médico atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, ainda que o mesmo ocorra fora do ambiente hospitalar, exceto quando tratar-se de morte violenta ou suspeita;
  • Quando o óbito ocorrer em hospital caberá ao médico que houver dado assistência ao paciente a obrigatoriedade de fornecimento do atestado de óbito, ou em seu impedimento, ao médico de plantão;
  • No caso de morte violenta ou suspeita é vedado ao médico assistente atestar o óbito, o que caberá ao médico legalmente autorizado;
  • Entende-se por morte violenta aquela que é resultante de uma ação exógena e lesiva, mesmo tardiamente;
  • Entende-se por morte suspeita aquela que decorre de falecimento inesperado e sem causa evidente;
  • É vedado cobrar qualquer remuneração pelo fornecimento do atestado de óbito, pois consideras-se a expedição desse documento como uma extensão do ato médico.

É responsabilidade do médico o preenchimento completo dos dados de identidade do falecido, no que diz respeito ao nome completo, cor, idade, sexo e filiação, além do local, hora, data e causa da morte (Parecer Consulta CFM n.º 16/95). Não preencher, espaço destinado aos codificadores dos serviços de estatística dos municípios (coluna da CID). O médico é responsável não só por atestar as causas de óbito, mas pelo preenchimento e assinatura de toda a DO.

Manejo dos corpos

O manejo dos corpos será aplicado a todos os casos, sejam eles confirmados ou suspeitos. Os casos que envolvam óbito com violência ou suspeita de violência continuam com a obrigatoriedade de serem encaminhados ao IML. As vestes do corpo do paciente deverão ser removidas, bem como cateteres de infusão venosa e cânulas que devem ser dispensados seguindo as regras determinadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ferimentos exsudativos ou que tenham solução de continuidade com a pele devem ser cobertos com curativo absorvente e oclusivo. Os corpos devem ser envoltos e acondicionados em saco impermeável composto de lona plástica em polímero biodegradável, de acordo com a política nacional de resíduos. O saco deve conter zíper e lacre plástico devendo ser limpo e higienizado com desinfetante hospitalar ou substância à base de álcool 60 a 95%.

Posteriormente o corpo ensacado será acondicionado em urna funerária que será imediatamente lacrada.
Nos casos em que o óbito acontecer no ambiente intra-hospitalar os procedimentos citados anteriormente devem ser realizados no próprio leito de internação. O corpo idealmente não deve ser retirado do local de óbito sem proteção adequada, assim como não deve ser deslocado até o necrotério (morgue) sem a proteção adequada. As mesmas medidas devem ser tomadas nos casos de óbito domiciliar.

Os corpos serão transportados pelas funerárias, sem abertura da urna, nem do saco que envolve o corpo. A violação de quaisquer itens é sujeita a punição de acordo com o Artigo 268 do Código de Processo Penal (CPP): “Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução ou propagação de doença contagiosa: Pena – detenção, de um mês a um ano, e multa” e o artigo 330 do CCP: “Desobedecer a ordem legal de funcionário público: Pena – detenção, de quinze dias a seis meses, e multa”.

A urna funerária deve permanecer obrigatoriamente lacrada. Os profissionais que forem manusear o corpo deverão estar equipados com EPI:

  • Luvas de procedimento dupla interposta com material à prova de corte;
  • Roupa resistente aos fluidos ou impermeável;
  • Avental à prova d’água;
  • Óculos largos de proteção;
  • Máscaras de proteção;
  • Calçado fechado.

Após o uso do EPI o mesmo deverá ser dispensado em local apropriado. É importante lembrar que o momento de retirar a paramentação é um dos passos mais críticos, pois nessa fazer é comum existir contaminação do profissional. Os cuidados com os equipamentos seguem os mesmos padrões de EPIs que entraram em contato com secreções contaminadas com Covid-19.

Além de enfatizar a utilização correta dos EPI apropriados, a higienização das mãos, a limpeza e desinfecção de superfícies ambientais, bem como dos instrumentais e artigos utilizados nos procedimentos é importante que nos procedimentos de limpeza não seja utilizado ar comprimido ou água sob pressão, ou qualquer outro método que possam gerar respingos ou aerossóis.

Para a limpeza e desinfecção de artigos e superfícies devem ser seguidas as recomendações do serviço, em conformidade com o procedimento operacional padrão, utilização de EPIs apropriados e de produtos em conformidade com a legislação sanitária vigente.

Cabe ainda aos profissionais orientar para evitar a disseminação do SARS-CoV2 inclusive durante o funeral e nesse contexto permanecem válidas as determinações de isolamento, higiene e evitar aglomerações. O contato físico com o cadáver é proscrito e infringe o CPP. Sabemos que o vírus permanece viável em fluidos corpóreos, e também em superfícies ambientais por muitas horas. Deve ser evitada a presença de pessoas sintomáticas respiratórias; se porventura é imprescindível que venham ao funeral precisam usar máscara cirúrgica comum, e permanecer no local o menor tempo possível. Evitar apertos de mão e outros tipos de contato físico entre os participantes do funeral.

Enfatizada a necessidade de higienização das mãos. Disponibilizar água, papel toalha e álcool gel para higienização das mãos. Devem ser mantidas limpas as instalações sanitárias e demais ambientes. Evitar a presença de alimentos nas dependências da realização do funeral.

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Referências bibliográficas:

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