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CBMI 2018

Pantoprazol deve ser usado para prevenção da úlcera de estresse na UTI?

Tempo de leitura: 3 minutos.

Pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI) estão sob risco de sangramento gastrointestinal relacionado à úlcera de estresse. Os fatores de risco para o desenvolvimento desse quadro na UTI incluem:

Como prevenir esse evento?

Os inibidores de bomba de prótons, como o pantoprazol, são os supressores da produção gástrica de ácido clorídrico mais comumente usados para a profilaxia da úlcera de estresse. No entanto, a qualidade das evidências científicas sobre o uso profilático desses fármacos na UTI é limitada. Além disso, alguns efeitos adversos têm sido associados a essa classe de medicamentos, incluindo o risco de infecção por Clostridium difficile, pneumonia e isquemia miocárdica, o que pode contrapôr seus benefícios potenciais.

Então, podemos ou não usar o pantoprazol?

Recentemente, o New England Journal of Medicine publicou um estudo no qual foram avaliados os efeitos e eventos adversos associados ao uso profilático do pantoprazol em pacientes adultos na UTI, que estavam sob risco de sangramento gastrointestinal. A hipótese levantada foi que o pantoprazol estaria associado a uma menor taxa de sangramento gastrointestinal, mas com maiores taxas de infecções nosocomiais e isquemia miocárdica em relação ao placebo.

Para esse estudo, foram selecionados pacientes com 18 anos ou mais de idade, admitidos na UTI devido a uma condição aguda (excluindo internações eletivas) e que tinham pelo menos um fator de risco para sangramento gastrintestinal clinicamente importante. Dentre esses, foram incluídos: choque, uso de anticoagulantes, terapia de substituição renal, ventilação mecânica invasiva (com duração prevista > 24 horas), história de doença hepática ou coagulopatia. Os autores realizaram triagem e randomização entre 4 de janeiro de 2016 e 22 de outubro de 2017, em 33 UTIs na Dinamarca, Finlândia, Holanda, Noruega, Suíça e Reino Unido.

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Os doentes inscritos receberam pantoprazol intravenoso (40 mg diluídos em 10 ml de cloreto de sódio a 0,9%) ou placebo (diluído em 10 ml de cloreto de sódio a 0,9%) em dose única uma vez ao dia, desde a randomização até a alta da UTI ou morte, por um período máximo de 90 dias.

O desfecho primário observado foi a morte em até 90 dias após a randomização. Como desfechos secundários, incluíram-se eventos clinicamente importantes na UTI, como sangramento gastrointestinal, novo quadro de pneumonia, infecção por C. difficile e infarto agudo do miocárdio.

As análises mostraram que menos pacientes no grupo do pantoprazol do que no grupo placebo tiveram sangramento gastrointestinal clinicamente importante na UTI, e os intervalos de confiança de 95% (que não foram ajustados para comparações múltiplas) para o risco relativo não cruzaram 1; no entanto, a ausência de correção para múltiplas comparações de desfechos secundários limita as inferências dessa observação. Além disso, os resultados do estudo não encontraram diferenças significativas nas taxas de morte ou complicações infecciosas entre pacientes que receberam placebo e aqueles que receberam o inibidor da bomba de prótons.

Os resultados não se assemelham aos de estudos observacionais, que sugerem um risco aumentado de complicações infecciosas e isquemia miocárdica em associação com o uso de inibidores da bomba de prótons. Assim, não foram observadas diferenças significativas entre o grupo do pantoprazol e o grupo do placebo nas taxas desses eventos na população total do estudo.

Em conclusão, no ensaio clínico observou-se que a mortalidade em 90 dias, porcentagens de dias vivos sem o uso de suporte de vida e número de pacientes com eventos clinicamente importantes, como o sangramento gastrointestinal, eventos adversos infecciosos ou reações adversas sérias, foram semelhantes entre aqueles tratados com pantoprazol e os que receberam placebo.

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Autor:

Diego Cerqueira

Membro do Comitê Editorial de Dermatologia da Cambridge Scholars Publishing ⦁ Médico em Terapia Intensiva no HNMD ⦁ Graduação em Medicina pela UFF

Referências:

  • Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, et al. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1714919.

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