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Parada cardiorrespiratória: o que fazer? – Decisão Clínica PEBMED

parada cardiorrespiratória (PCR) é um dos eventos mais catastróficos que podemos observar dentro das emergências e, inclusive, no meio da rua. No segundo episódio da nossa temporada de Cardiologia, vamos falar tudo que você precisa saber para manejar o paciente em PCR.

A parada cardíaca é um dos eventos mais catastróficos que nós podemos observar dentro da urgência e emergência, dentro da UTI, e inclusive no meio da rua. Eu sou Luigi Silva. E a equipe PEBmed apresenta para vocês o segundo episódio da nossa temporada de cardiologia, a parada cardiorrespiratória.

Apresentando agora vocês um caso real. Nós temos aqui a paciente DO, 67 anos, feminina, comparece à urgência, ou seja, na porta, trazida pelo SAMU com síncope após súbita dor no peito. Será que isso é uma parada cardíaca ou infarto? É? Atualmente, inconsciente, não responde aos chamados nem à dor. Foi isso que você colheu. Agora, de história prévia, a gente também tem a hipertensão, diabetes, a dislipidemia e alguma arritmia.

Eu chamo atenção nisso, pois muitos pacientes não sabem, nem os acompanhantes sabem qual o ritmo a pessoa tem de base. Pode ser uma fibrilação atrial, pode ser um Wolff-Parkinson-White e tudo pode mudar na sua terapêutica. Certo? Exame físico. Você rapidamente viu que ela não tinha pulso, estava gaspiando. Você fez o Glasgow e deu 5. Então, ela tem alguma resposta ainda.

Saturação de 70%. Então, a partir de 90%, a gente já começa a se preocupar. Então, imagina abaixo de 70%. O eletro é esse que vocês estão vendo aqui. E foi colhido sangue para gasometria venosa e estamos aguardando o resultado desse exame. Então, qual o diagnóstico e qual o tratamento? Vocês estão vendo aí que a gente tem um ritmo quase linha reta e esse ritmo, ele é assustador para a gente, ele praticamente significa um mau prognóstico.

Então, a gente vai seguir adiante. Estamos diante de uma parada cardiorrespiratória, correto? Ela vai ter uma fisiopatologia, que vai ser a perda da circulação espontânea por causa de um evento final de uma condição grave. Então, por exemplo, a gente tem um paciente em sepse. Ele tem um distúrbio praticamente infeccioso, que culmina com um desfecho circulatório grave.

Então, se a gente não reverter a sepse, o paciente vai evoluir a parada. E as causas, nós temos várias. Nós temos, por exemplo, o AVC, a síndrome coronariana aguda, que a gente já falou no episódio passado, asma/DPOC descompensada pelo mecanismo de hipóxia, lesão cerebral pós-anóxica pelo fato da falta de oxigenação junto com mediadores inflamatórios que estão liberando aí na nossa circulação e também a gente tem o edema cerebral por causa dessas lesões, TEP, pela perda de oxigenação também, a gente vai ter um infarto pulmonar, a sepse, que eu já falei para vocês, a síndrome de isquemia e reperfusão, os distúrbios hidroeletrolíticos ácido-básicos- perdão, ácidos-básicos graves, como, por exemplo, os distúrbios principalmente de potássio e as intoxicações, como, por exemplo, o uso de cocaína e opióides.

Fatores de risco, depende da causa da parada, mas a gente sabe que vai ser um paciente que descompensou, pode ter sido em casa, no hospital, geralmente é um idoso por causa de várias comorbidades que fazem com que o estado geral do paciente não seja o melhor de todos. Então, vai ser um caso que vai ser já difícil, a gente vai lidar, digamos assim, desculpe a expressão, mas a gente vai lidar uma porrada certeira nessa parte de condutas clínicas, de cuidar do paciente de fato.

O quadro clínico vai ser de uma ausência de pulso, um Glasgow rebaixado ou Glasgow 3, que é o mínimo. O paciente pode estar em gasping, aquela agonia respiratória de sufocamento, e ele pode também estar sem drive respiratório, ou seja, não adianta você colocar o esteto e tentar ouvir murmúrio, que você não vai ver nem mesmo volume corrente nesse paciente.

A clínica, é o que a gente está vendo aqui agora, que é o paciente responsivo sem pulso, com uma história direcionada, fatores de risco e CABD, que já foi aplicado no PHTLS. Vamos desmitificar essas siglas. O CABD é aquilo de você pesquisar a parte circulatória pelo pulso central, o A das vias aéreas, o B de respiração e D é de necessidade de desfibrilação. Isso aí é o básico do PHTLS, também do dito BLS. E também vamos solicitar ao laboratório, vai que a gente consegue ter um diagnóstico que nos direcione aí direitinho para a gente conduzir o caso da melhor forma possível.

Temos que fazer também uma monitorização no suporte de UTI. E o que vai diferenciar para esse paciente na sua sobrevida é justamente a ressuscitação cardiopulmonar com drogas e/ou choque, dependendo dos casos, se for um ritmo chocável ou não chocável. E agora o que nós vamos fazer? Bem, o ideal é a gente pegar o nosso aplicativo do Whitebook e começarmos a ver o que nós vamos conduzir, porém eu acho melhor que você, que esteja assistindo esse vídeo, primeiro veja, estude direitinho essa parte no nosso aplicativo dessa parte de parada, pois necessitar ler durante um atendimento vai ser bem atípico, vai ser uma situação bem assustadora.

Mas, mesmo assim, nós vamos pegar o nosso aplicativo aqui e vamos dar uma estudada por meio do smartphone. A terapêutica da parada, ela vai ser dada pelos seguintes objetivos, manter a perfusão cérebro-vascular, restabelecer a circulação espontânea, que é a nossa missão final, a aplicação do Basic Life Support, do ACLS, do PALS, que é pediátrico.

E a conduta vai se dividir em porta e UTI. Essa divisão, ela é justamente porque se a gente conseguir revertê-lo à condição de parada, ele vai precisar de um suporte de cuidados pós parada. Precisamos chamar ajuda, carrinho de parada, diagnosticar a parada cardíaca imediatamente do paciente sem pulso, irresponsivo, e iniciar as manobras de reanimação, início da corrente de sobrevivência, que é justamente uma publicação clássica do AHA, da Associação Americana do Coração, que é o Chain of Survival.

E nós vamos nos importar com a qualidade da massagem, da necessidade de choque, da via aérea avançada e das drogas que nós podemos aplicar para o paciente. Bem, é só mesmo para salientar para vocês a diferença do ACLS para o BLS, que é também o pré hospitalar. O BLS, você vai ver- na verdade, qualquer pessoa pode fazer, pode ser treinada pelo BLS, que é o público em geral, nós não vamos ter aplicação de drogas.

A maioria dos ritmos vão ser em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, e nós vamos apenas realizar, então, a massagem, enquanto que o ACLS, nós temos que ter um médico e uma equipe assessorando o médico. A gente vai precisar de um líder, nós vamos conduzir com medicações, e geralmente os ritmos são- a atividade elétrica é sem pulso ou a assistolia, ele é um paciente que já vai ter algumas comorbidades, já vai ser um paciente mais grave, e nós precisamos pesquisar a causa.

Então, nesse esquema aqui de cima, a gente observa que no intra hospitalar, nós temos que pesquisar a causa, chamar por ajuda, iniciar a massagem. Assim que disponível, fazer a desfibrilação, se for o caso, e o suporte de UTI. Enquanto que no extra hospitalar, nós temos que primeiro, se nós atendermos uma pessoa que teve uma parada no meio da rua, nós temos que saber se o ambiente é seguro, primeira a segurança do socorrista, depois nós vamos chamar por ajuda, que é o mais importante para que a gente não fique sozinho massageando para sempre esse paciente.

Vamos iniciar a massagem, o desfibrilador assim que possível. Nós vamos transportar o paciente e levá-lo para o hospital para ter os cuidados. E como nós vamos fazer isso? Primeiro, a vítima não responde? Nós vamos chamar lá a senhora DO, vamos sacudi-la e também podemos fazer um estímulo doloroso rapidamente. Claro que o que é mais importante é nós checarmos o pulso em 10 segundos. Nós não podemos ultrapassar esse limite. Pesquisamos o pulso e não achamos, nós temos a autorização de iniciar a reanimação. Então, vamos colocar as duas mãos sobrepostas na metade inferior do externo, região tenar e hipotenar da mão, com as mãos sobrepostas numa frequência de 100 a 120 compressões por minuto. E atualmente fala-se que a Marcha Imperial do Star Wars, ela tem uma frequência de 104 batimentos por minuto. E isso nos dá uma uma aproximação até melhor do que a antiga música do Stayin’ Alive dos Bee Gees.

Se nós não tivermos via aérea avançada, nós vamos iniciar com 30 compressões para duas ventilações. E isso vai ser um ciclo. Se nós estivermos com via aérea avançada, o paciente já está entubado, vai ser uma ventilação a cada seis segundos, isso dá uma frequência de 10 ventilações por minuto, isso com o dispositivo máscara, balão, máscara ambu, fonte de oxigênio ligado a 10 litros por minuto.

E vamos fazer uma observação. Se você tem o desfibrilador do lado para identificar o ritmo do paciente, a prioridade é a desfibrilação, mas o que vai manter a vida é a ressuscitação. Então, se você não tem o desfibrilador do lado, massagem. Se você tem o desfibrilador do lado, choque, se necessário. Aí vem o próximo passo, nós devemos chocar ou não? E o quarto passo, não menos importante, é a medicação que nós vamos iniciar.

Então, nós temos aqui alguns ritmos. Nós temos, por exemplo, esse que está sendo mostrado aqui, é uma taquicardia ventricular, porque tem um QRS alargado, e uma frequência alta. Aí ele está acima de 150 batimentos com uma onda de apenas um tipo. Aqui, vamos olhar primeiro para cá. Então, isso mostra para a gente que é uma taquicardia monomórfica sustentada, que ela dura mais de 30 segundos, e vai também- e também representa um ritmo de parada se o paciente estiver sem pulso. Com pulso, a gente vai para a condução das taquiarritmias.

Aqui já vai ser a fibrilação ventricular, porque o ventrículo já está tremendo, aí a gente já não tem mais nenhum batimento cardíaco. E aqui a gente vai ter o chamado torsades de pointes, que é a taquicardia polimórfica, a sustentada, sem pulso. Que aqui o tratamento é diferente do resto. Então, nós temos aqui os principais ritmos que nós vamos lidar. Aqui é a taquicardia ventricular monomórfica, o QRS alargado e a onda de uma forma só.

A polimórfica, a torsades de pointes, que nós temos aqui ondas maiores, menores, maiores e menores. Ela tem um padrão aberrante. Nós temos a fibrilação ventricular grosseira, que ela parece com a taquicardia ventricular monomórfica, só que a gente percebe que o ventrículo está tremendo. E uma fibrilação ventricular bem fina quase chegando a assistolia, que é esse ritmo aqui que é de linha reta.

E por fim a gente tem atividade elétrica sem impulso, que é um ritmo organizado que a gente observa que o paciente apresenta, porém o paciente está lá paradão e você pega o pulso, não existe pulso nessas ondas que estão sendo geradas. Então, o coração ele se mexe, mas não consegue de fato contrair. Isso nós temos todo o nosso guia do Whitebook.

Como nós lidamos com um paciente de linha reta, como esse, a gente consegue ver nesse exemplo aqui, a gente tem que fazer o código da linha reta. O código, o C, aí a gente tem que ver se todos os cabos estão funcionando, se o monitor está ligado, se os cabos estão conectados. O D de código, vamos ver se a derivação é melhor que nós temos. Se nós temos, por exemplo, as pás nessa direção no tórax, a gente tem que invertê-las em 90 graus. Vamos ter que fazer isso para verificar se existe uma derivação melhor caso a gente não esteja vendo, porque o que você vê numa derivação, não necessariamente é o que você vai ver em outro.

Digamos “Ah, a gente tem uma linha quase isodifásica- quase isoelétrica, perdão, em D1. Aí a gente colocou a derivação em D2, viu que não era uma assistolia, era uma fibrilação ventricular.”, então aí já é chocável.

Drogas. O que nós podemos fazer com drogas. Bem, a primeira escolha e a mais forte é a adrenalina, ou a epinefrina, onde nós temos uma ampola de 10 miligramas em 1 ml. Nós vamos fazer uma ampola a cada 3 e 5 minutos. Outra droga que a gente pode fazer é a Amiodarona. Sendo que a primeira dose são 300 miligramas, que representa duas ampolas. E a segunda dose, você vai fazer de uma ampola só, porque você apenas pode fazer em ritmo de fibrilação ventricular ou taquicardia monomórfica.

A Lidocaína, que é uma opção a Amiodarone. Ela já vai ser um pouco mais difícil de fazer, porque a gente vai ter que calcular, mas, na dúvida, 1 miligrama por quilo, onde, por exemplo “Ah, o paciente pesa 63 quilos. Vamos fazer então 60 miligramas.”. Apenas em ritmos chocáveis, então FV e TV. Se for refratária, a gente faz então uma dose menor, que é de 5 a 0,75 miligramas.

Então, na dúvida, faça 1 miligrama por quilo e depois meio miligrama por quilo. Vamos fazer metade da dose. E você pode repetir em 5 a 10 minutos até três doses. Então, em no máximo 10 minutos de parada, você pode fazer a Lidocaína três vezes ou o máximo de 3 miligramas por quilo. Isso dá exatamente essas três a quatro doses, se você fizer ainda nesse esquema refratário, de meio, meio, meio, meio miligrama por quilo.

E a manutenção vai ser em 2 a 4 miligramas por minuto em bomba infusora. Além disso, a gente vai ter que fazer a correção de acididose, hipercalemia. Em uso de cocaína, a gente pode fazer, usa o bicarbonato de sódio a 8,4%, aí não tem problema nenhum, porque é um mili-equivalente por ml e a dose que nós vamos fazer é de 1 ml por quilo. “Ah, o paciente tem 60 quilos, são 60 ml e acabou.”, aí a gente vai tentar reverter dessa forma.

Correção de hipocalemia. Ah, um ponto. Da infusão de bicarbonato tanto quanto da hipocalemia, que é infusão de potássio, justamente a via preferencial é a central. Não tem a central, vamos fazer na periférica mesmo, que a flebite é a menor das nossas preocupações que nós vamos ter. Então, a correção de hipocalemia vai ser com cloreto de potássio a 19,1%, que vão ser 4 ml diluídos e correr em até 10 minutos, que são esses 4 ml que você vai diluir, por exemplo, em 200 de soro glicosado. Aí você vai fazer isso em até 10 minutos.

A carga elétrica que nós vamos aferir. Desferir, na verdade. Desfibriladores monofásicos, que são os mais antigos, você faz a 360 joules. Os bifásicos, onde a carga elétrica, ela percorre das duas direções, ela sai de uma pá, vai pra outra, e volta para a pá original, vai de 120 a 200 joules. Então, na dúvida, faça 120, 160, você está dentro do intervalo aceito. Na dúvida, faça a carga máxima possível. Eu não sei qual é a carga máxima desse desfibrilador. Por exemplo, o DEA. O DEA, ele não tem como mensurar a carga. A maioria dos DEA que a gente observa, por exemplo, no shopping. Então, a melhor coisa que você faz é dar a carga máxima.

Bem, agora nós vamos reanimar esse paciente, nós vamos aplicar o ACLS, sendo que o seguinte, identificamos a parada, nós vamos iniciar a nossa conduta aí. Essa conduta vai ser as compressões. Precisamos então de socorristas, que vão nos ajudar, vão fazer massagem com a gente, é o acadêmico, é o técnico de enfermagem, o enfermeiro e etcetera. Vamos então fazer as compressões, que vão ser cinco ciclos de 30, 30 compressões para duas ventilações. Vamos solicitar que haja acesso venoso para esse paciente com gasometria venosa. Vamos rodar, pelo menos, uma gasometria aí para verificar o potássio e também se tem distúrbio de acidose grave. Vamos aplicar aí também a bolsa-válvula-máscara com a fonte de oxigênio a 10 litros por minuto e vamos pedir para aplicar a adrenalina uma ampola em bolus e vamos pedir para fazer o flush.

Lembre que o coração está parado, então, se a gente aplicar uma medicação, e ela ficar no braço do paciente, nós temos que levantar para que em sentido de gravidade, o sangue volte para a circulação sistêmica, volte para a circulação central. Então, as compressões, elas vão durar dois minutos, e os ciclos em si vão demorar dois minutos. Se o ritmo for chocável, nós temos uma possibilidade de chocar.

Então, fizemos a massagem, verificamos, está sem pulso, é possível chocar ou não? Aí vamos supor que no caso fosse chocável, chocamos, podemos aplicar aí duas ampolas de Amiodarona e vamos continuar a massagem. Continuamos a massagem, os mesmos ciclos de 30 para 2, cinco vezes. Já temos que alternar aí o socorrista, o massageador, que aí a gente já vai estar cansado de fazer.

Fazemos então as duas ampolas de Amiodarona em bolus apenas para FV ou TV monomórficas, seguimos adiante. De novo, com pulso? Sem pulso? Aí verificamos que não tinha pulso. Para ciclos que- perdão, para ritmos chocáveis vamos continuar aí e o próximo ciclo vai ter adrenalina. Com a adrenalina a gente pode fazer de três a cinco minutos, então foram os dois minutos iniciais. A gente aplicou no minuto zero a adrenalina. Passou os minutos da Amiodarona, então já se passaram quatro minutos, então você cai no tempo médio que vai poder fazer a adrenalina.

Então, aí você não vai se preocupar com o tempo, mas você vai ter que fazer a massagem na frequência certa. Fizemos então mais compressões com ventilação mais a massagem, verificamos como é que está o pulso, sem pulso, ritmo chocável ou não. Se fosse chocável- perdão, se for chocável, vamos fazer aí uma ampola de Amiodarona apenas. Então, fizemos uma de adrenalina, duas de Amiodarona, uma adrenalina, mais uma de Amiodarona, são cinco ampolas que nós fizemos aí.

Então, nós estamos na nossa quarta tentativa aí de droga verificando a frequência que a gente vai checando o pulso. Então, verificamos, sem pulso, vamos chocar ou não. Se for chocável, aí então nós vamos fazer a adrenalina. E lembrem-se que na literatura é aceitável você fazer uma reanimação por no mínimo 10 minutos, o máximo, é o máximo que você tentar conseguir, mas depois daqueles 10 minutos, nós vamos ter uma injúria cerebral significativa. Então, a gente vai perdendo cérebro, e perdendo cérebro, a gente não vai mais conseguir reanimar o paciente.

Ele pode até ter um coração funcionante, mas vai entrar em morte encefálica. Então, a gente pode também ter outra possibilidade. Nós fizemos toda a primeira condição inicial, bem aqui que a gente fez, vamos checar o pulso. Fizemos a massagem com a adrenalina, vamos checar o pulso. Não é chocável, continuo a massagem sem mais nada, faz a massagem, deu o tempo da quantidade de compressões, e vamos checar de novo. Não é chocável e sem pulso, vamos fazer então a adrenalina. De novo, checamos, não tem pulso, não é chocável, continuo a mensagem. Seguindo, mais uma vez, checa. É chocável? Não. A adrenalina e último ciclo de massagem cardíaca.

Então isso estipula mais ou menos como é que ficaria em 10 minutos, então vai ficar uma coisa mais prática para você lembrar. Então, você não vai ter que ficar contando os minutos, não vai ter que acionar o cronograma do celular e o celular tem que destravar com senha. Então, a gente vai fazer uma coisa mais organizada, sendo que eu quero que nós tenhamos em mente que o desfibrilador pronto, o choque é prioridade. Desfibrilador está longe, a massagem é prioridade. Você checa, choca, choque ou não, vai para a massagem.

Você nunca vai verificar o ritmo após o choque, é sempre depois da massagem com ou não droga. Aí depois você vai checar de novo. E o ciclo, ele é assim até você não conseguir ou até ter o retorno da circulação espontaneamente. E nós vamos ter que considerar a via aérea avançada, código de linha reta, os 6Hs e 5Ts, que são as causas de não reversão da parada, que são causas reversíveis até de parada cardíaca que nós devemos nos preocupar.

Então, a gente precisa pesquisar aí os 6Hs e 5Ts, pois a nossa parada não está sendo revertida. Então, temos que verificar o estado de hipóxia, a falta de oxigênio, ela vai levar à parada. Hipo ou hipercalemia, potassemia podem levar a esse quadro também. A acidose grave, a presença do H+, a hipoglicemia, a hipotermia e hipovolemia, e nas causas de 5Ts nós temos o tamponamento cardíaco com aquela famosa tríade de Beck e tal, que a gente tem que se preocupar, a trombose coronariana, que é o infarto, a tensão torácica, as toxinas, como, por exemplo, as intoxicações por drogas e o TEP.

Estamos vendo aqui então que são causas bastante graves de dor torácica, de dispneia. Então, elas levam também à parada cardíaca. Mas, então, surgiram algumas dúvidas que a gente precisa tirar para fazer com que a nossa condução seja de fato aquela que a gente deve prezar por praticar. Qual é o melhor momento para a entubação? Quais são os cuidados que eu devo tomar com o uso de bicarbonato?

Nós vimos aí que o bicarbonato, ele é feito para reverter acidose, hipercalemia, só que você não pode aplicar de uma forma aleatória. A gente tem uma ordem para isso, mas qual é essa ordem e o que interfere na qualidade da massagem? Isso é uma coisa muito importante, pois tem um ponto que muitas pessoas pecam e 20% a 30% da massagem fica comprometida entre os que praticam a massagem.

E como a gente vai fazer o sulfato de magnésio, que foi uma droga que eu nem falei aqui, para a TV polimórfica sem pulso, ou seja, torsades de pointes? Como é que a gente vai fazer esse sulfato aí? Com a palavra, o especialista. Então, fique conosco, acompanhe a gente através das nossas lives e nós vamos debater esse tema. Então, eu espero vocês lá. Muito obrigado pela atenção de vocês e até a próxima.

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Um comentário

  1. Avatar
    Yoel Quesada gago

    Muito boa..deixa um bom aprendizado.obg

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