Pacientes com doença renal crônica (DRC) têm maior prevalência de estenose aórtica (EA) que a população sem DRC. Quanto menor a taxa de filtração glomerular (TGF) maior a incidência, sendo que a sua progressão é menos previsível, mais acelerada (nos pacientes dialíticos, essa progressão ocorre duas vezes mais rápido que nos pacientes sem doença renal) e com maior mortalidade. 

Sabemos que o tratamento cirúrgico ou percutâneo desta doença traz melhora de sobrevida, porém a presença de DRC aumenta a chance de desfechos adversos no pós-operatório. Como complicador, pacientes com DRC avançada foram excluídos dos principais trabalhos que compararam os tipos de tratamento e os tipos de próteses. 

Por conta das características específicas desta população e os desafios relacionados ao seu manejo foi publicado um documento pela AHA com o objetivo de alinhar as melhores práticas, desde avaliação diagnóstica e estratificação de risco, até o manejo e tratamento específico da EA degenerativa nos pacientes com DRC. Abaixo estão o principais pontos deste guideline.

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Fisiopatologia

Os principais fatores que levam a degeneração e calcificação valvar são a presença de um ambiente urêmico, composto de toxinas, e mediadores inflamatórios, que promovem calcificação vascular e de estruturas miocárdicas. 

Outros contribuintes são hipertensão arterial (HA) crônica, sobrecarga de volume, grandes fluxos e gradientes de pressão transvalvar secundários à hemodiálise, principalmente quando realizada por fistula arteriovenosa (FAV). Nenhum estudo avaliou se há diferença na progressão da EA dependendo do tipo de diálise; em teoria, a diálise peritoneal levaria a progressão mais lenta.

Diagnóstico

Em relação ao quadro clínico, devemos ter alto grau de suspeita e levar em conta possíveis sintomas atípicos, como hipotensão durante a diálise, arritmias atriais peridiálise ou fadiga extrema. Os sintomas clássicos de dispneia e pré-sincope podem se confundir com sintomas relacionados a DRC, consequentes à sobrecarga de volume ou anemia. 

O exame de escolha para o diagnóstico e seguimento é o ecocardiograma transtorácico (ecoTT), que utiliza três parâmetros principais: velocidade de pico ≥ 4m/s, gradiente de pressão médio ≥ 40mmHg e área valvar pela equação de continuidade ≤ 1,0 cm ou ≤ 0,6 se indexada pela área de superfície corpórea. Esses parâmetros podem ser influenciados por estados de hiper ou hipovolemia e sobrecarga de ventrículo esquerdo (VE) causada por hipertensão, alterações bastante frequentes nesta população.

Parâmetros secundários podem ser usados para corroborar a gravidade da estenose, como avaliação visual da calcificação e mobilidade das cúspides e índice de velocidade ao Doppler, principalmente quando há muita variação de fluxo, como na fibrilação atrial. As modalidades de exame tridimensional são mais acuradas, permitindo avaliações de orifícios valvares menores, o que evita subestimar a gravidade.  

A tomografia e ressonância podem ser usadas para confirmar o diagnóstico e gravidade da lesão e nos dar informações prognósticas.

Alguns pontos de atenção:

• É importante medir adequadamente a via de saída do VE, pois pequenos erros de medida podem levar a grandes erros no cálculo do volume sistólico e área valvar. A calcificação da válvula pode atrapalhar esta medida, assim como a presença de hipertrofia septal, que pode gerar aumento da velocidade de fluxo nesta região. 
• Pelo estado persistente de sobrecarga de volume, pode haver remodelamento do VE, fibrose miocárdica, alteração de relaxamento, aumento das pressões de enchimento, disfunção sistólica e estados de baixo fluxo. Além disso, a sobrecarga de pressão relacionada ao remodelamento vascular e calcificação pode levar a prejuízo na geometria e função ventricular. Estas alterações podem ser revertidas pela diálise. Em contrapartida, o estado de alto fluxo causado pela presença de FAV pode levar à sobrecarga, dilatação e disfunção do ventrículo direito. 
• O estado de baixo fluxo está presente em 60% dos pacientes com EA e DRC estágio 5 e leva a pior prognóstico. É definido como um índice de volume sistólico < 35 mL/m² ou fluxo transvalvar médio < 200 mL/s e dividido em dois tipos: o baixo fluxo paradoxal, com FE > 50% e o baixo fluxo clássico, com FE reduzida. Quando a velocidade de pico e o gradiente estão reduzidos e a área valvar é < 1,0 cm² é recomendado um exame adicional para elucidação diagnóstica: eco estresse com dobutamina (mais útil nos pacientes com FE < 50%) em dose baixa ou tomografia sem contraste, com avaliação da carga de calcificação aórtica. Uma vantagem da tomografia é a avaliação concomitante de calcificação coronária, que tem valor prognóstico. Estes dados não foram estudados especificamente na população com DRC. 
• Se houver persistência de dúvida após esses exames, pode-se realizar estudo invasivo com a cateterização e medida direta do fluxo para o cálculo da área valvar pela fórmula de Gorlin, porém este exame deve ser indicado em casos de exceção, já que apresenta maior risco de complicações.

Recomendação: realizar avaliação clínica e ecoTT nos primeiros meses de diálise para reavaliar a EA e o remodelamento ventricular. O ecoTT deve ser feito preferencialmente no dia seguinte a diálise, quando a hemodinâmica está otimizada. Em assintomáticos, com estenose moderada a importante, com DRC estágios 4 e 5, recomenda-se um acompanhamento mais frequente, a cada 6 meses. 

Ressonância magnética e tomografia computadorizada

Avaliação de fibrose ventricular esquerda pela ressonância magnética cardíaca (RMC) vem sendo usada na EA para estratificação de risco a partir da avaliação do índice de massa (IM) e remodelamento do VE, com medidas mais precisas que no ecoTT, além disso, a avaliação de fibrose focal de padrão não isquêmico na imagem contrastada em T1 tem relação com mortalidade. 

Normalmente, pacientes dialíticos têm aumento do IM, com hipertrofia e remodelamento concêntrico de VE desproporcional ao grau de EA, decorrente de hipertensão importante e supressão da produção de aldosterona. Pacientes com doença renal crônica (DRC) estágios 4 e 5 foram excluídos dos estudos com RMC com contraste a base de gadolíneo pelo risco de fibrose intersticial nefrogênica, porém os contrastes a base de gadolíneo do grupo 2 parecem ter risco extremamente baixo desta complicação e os potenciais achados do exame podem alterar o manejo desses pacientes. Esta é uma área ainda bastante incerta e que merece mais estudos. 

A imagem em T1 sem contraste pode mostrar fibrose difusa, relacionada a EA, que tem associação com mortalidade por todas as causas e hospitalização por insuficiência cardíaca. Porém mais estudos são necessários na população com doença renal crônica (DRC). 

A tomografia computadorizada pré-procedimento geralmente é necessária, principalmente quando optado por TAVI (implante transvalvar aórtico) e tem objetivo de avaliar a aorta e seus ramos. É importante utilizar a menor quantidade de contraste possível para uma imagem adequada.  

Avaliação de risco e escolha de procedimento no paciente com doença renal crônica (DRC)

Análises post-hoc e de subgrupos englobando pacientes com DRC (excluindo os com TFG < 20) de dois grandes estudos que compararam TAVI e cirurgia convencional (estudos PARTNER e CoreValve) mostraram resultados mantidos: mortalidade e AVC periprocedimento semelhante ou menor, menos FA, sangramento, tempo de internação e lesão renal aguda e maior necessidade de marca-passo. Houve maior risco periprocedimento e de complicações de longo prazo nos pacientes com DRC quando comparados a população sem DRC para qualquer um dos tipos de procedimento. 

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Pacientes dialíticos foram excluídos dos estudos com TAVI, porém uma análise de pacientes submetidos ao procedimento nos EUA mostrou mortalidade intra-hospitalar de 5%, comparado a 20% de mortalidade na cirurgia convencional. Porém, após um ano 36% dos pacientes submetidos a TAVI morreram, o que mostra que talvez este tipo de procedimento seja fútil para esse grupo de pacientes. Cada caso deve ser avaliado individualmente e por uma equipe multidisciplinar.

Recomendação: A escolha entre TAVI e cirurgia convencional deve ser individualizada, com base em risco cirúrgico, possibilidade de acesso transfemoral, presença de doença coronária concomitante, características anatômicas pela TC e preferência do paciente.

Para os pacientes com 55 anos ou mais, com acesso transfemoral possível (uma análise de subgrupos mostrou melhores desfechos em TAVI com acesso transfemoral nos pacientes com DRC), sem contraindicação anatômica ao procedimento, TAVI deve ser a estratégia preferida.

Entre os pacientes idosos com DRC estágio 4 ou 5 não dialíticos, a decisão é bastante complexa pois envolve o risco de evolução para diálise após o procedimento. A decisão deve ser individualizada e compartilhada com o paciente.

Escolha do tipo de válvula — biológica ou mecânica?

Não há recomendação específica para esta população, já que não há estudos randomizados que incluíram esses pacientes. Para a escolha da prótese deve-se pesar a possível necessidade de reintervenção, maior com próteses biológicas, e o risco de anticoagulação a longo prazo que existe no caso de próteses mecânicas. No geral, os pacientes com doença renal crônica (DRC) têm expectativa de vida mais baixa e alto risco de sangramento e, provavelmente, se beneficiarão menos de próteses mecânicas. Os estudos em relação a isso são observacionais e com poucos pacientes.

Pacientes em diálise merecem uma atenção especial, pois têm expectativa de vida muito reduzida e altíssimo risco de sangramento com anticoagulação. A sobrevida em 3 anos é de apenas 51% e o risco de complicações hemorrágicas com uso de warfarina aumenta em 3 a 10 vezes, com taxas de até 54% ao ano.

Recomendações: Pela baixa expectativa de vida e alto risco de sangramento, em pacientes com mais de 55 anos prefere-se próteses biológicas.

Manejo de DAC em pacientes com indicação cirúrgica

Doença aterosclerótica coronária (DAC) é muito prevalente na população com EA, chegando a 75% dos pacientes de alto risco nos estudos com TAVI. Quando optado por tratamento cirúrgico de troca valvar aórtica, a revascularização miocárdica concomitante é sempre realizada. Já em relação a TAVI, o impacto do tratamento invasivo da DAC em curto e longo é controverso nos estudos. Há um estudo em andamento cujo objetivo é avaliar o benefício do tratamento percutâneo pré-procedimento (estudo ACTIVATION). 

Existe apenas um estudo randomizado (ISCHEMIA-CKD) que avaliou revascularização em pacientes com DAC estável, isquemia moderada ou importante e DRC estágios 4 e 5, sendo que não houve benefício em comparação ao tratamento clinico. Porém esse estudo excluiu paciente com EA importante.

Pacientes com doença de tronco de coronária esquerda, que tem alto risco isquêmico e estão mais vulneráveis a comprometimento hemodinâmico relacionado a procedimentos parecem ter benefício de angioplastia profilática, pois quando o paciente necessita de angioplastia de emergência por complicações da TAVI, o desfecho é pior.

Quando optado por revascularização percutânea, a estratégia pode ser estagiada (angioplastia antes da TAVI) ou concomitante, que tem maior risco de LRA. Após a angioplastia, para os pacientes com alto risco de sangramento, mantem-se dupla antiagregação plaquetária por 3 meses e algumas evidências sugerem que o tempo pode ser reduzido para 1 mês, dependendo do tipo de stent.

Recomendação

• Estratégia individualizada pesando riscos de piora renal com estratégia concomitante e risco de sangramento e complicações vasculares numa estratégia estagiada. Angioplastia via artéria radial e com menor quantidade de contraste podem ajudar a diminuir os riscos.
• A decisão de revascularizar pacientes com DRC estágios 4 e 5 deve ser discutida em reunião multidisciplinar, pesando-se riscos e benefícios do procedimento, assim como a possibilidade de revascularização completa.
• No geral, devido a complexidade das lesões coronárias nesta população, falta de evidencia de benefício e potencial piora de função renal, a sugestão é seguir a estratégia conservadora nos pacientes que serão submetidos a TAVI. 
• O procedimento deve ser realizado num status volêmico otimizado, sendo o ideal no dia seguinte à hemodiálise.

Prevenção de lesão renal pós-procedimento

O desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) pós troca valvar aumenta a mortalidade a curto e longo prazos e o principal marcador de risco para apresentar esta complicação é já ter DRC.

Quando optado por TAVI, como medidas de prevenção recomenda-se manter euvolemia, utilizar a menor quantidade de contraste possível, que deve ser iso-osmolar ou de baixa osmolaridade, além de suspender as drogas nefrotóxicas. Protocolos de expansão volêmica em casos selecionados e com cautela (alguns estudos mostram aumento de mortalidade). 

O risco de LRA é maior nos pacientes submetidos a cirurgia que a TAVI. As principais recomendações para o período perioperatório são preferir cristaloides a coloides para expansão volêmica, manter glicemia entre 110 e 140 mg/dL, evitar drogas nefrotóxicas. N-acetilcisteína oral ou endovenosa é comprovadamente ineficaz.

Seguimento 

Pacientes em diálise tem alto risco de deterioração e disfunção da válvula após o procedimento e devem fazer seguimento com cardiologista indefinidamente.

Deve-se realizar ecoTT após 30 dias do procedimento e, após, uma vez ao ano.

Conclusão

Pacientes com EA e DRC, principalmente nos estágios mais avançados são um desafio diagnóstico e de manejo, já que são extremamente complexos e apresentam algumas características que os diferem da população geral. Por esse motivo necessitam de atenção especial e devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. Ainda há muito o que ser estudado nesta população, a fim de esclarecer diversas dúvidas, principalmente em relação ao tratamento desses pacientes.

Referências bibliográficas:

• Shroff GR. Evaluation and Management of Aortic Stenosis in Chronic Kidney Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143:00–00. doi: 10.1161/CIR.0000000000000979

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