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Este mês o American College of Cardiology publicou um artigo com 10 perguntas e respostas sobre ICFER, focadas no paciente crônico ambulatorial com FE < 40%. Parte das perguntas se refere a dilemas do tratamento, comuns na prática clínica, e outras à organização do atendimento e dos serviços especializados. Um ponto forte do artigo foi abordar questões abertas nas diretrizes, mesmo que a evidência seja no momento a opinião dos autores. Outro aspecto legal é que todo o texto é organizado em figuras, algoritmos e tabelas, de modo bem didático. Nós separamos para vocês um resumo dos pontos principais relacionados à tomada de decisão.

No paciente com diagnóstico recente, começamos com betabloqueadores (BB) ou um inibidor do sistema renina (iECA/BRA)?

Uma alternativa é o início simultâneo de BB + iECA ou BRA. Lembrar que não é associação de iECA/BRA e sim um ou outro! O novo sacubitril/valsartana é hoje indicado como opção melhor que iECA isolado e os pacientes que puderem pagar devem fazer a transição de iECA ou BRA para sacubitril/valsartana. O início direto de sacubitril/valsartana também é possível, mesmo não havendo estudos deste cenário específico. Comece sempre as medicações na menor dose e vá subindo gradualmente.

Como fazer a progressão das medicações?

O texto sugere a cada 2 semanas, podendo ser antecipado em doentes estáveis (principalmente os internados) e adiado em pacientes limítrofes (PA baixa, função renal ruim). As duas grandes limitações à progressão do tratamento são hemodinâmica (PA/perfusão) e função renal/potássio. O texto sugere inclusive monitorização da bioquímica com eletrólitos em no máximo 15 dias após introdução e/ou modificação do iECA/BRA, o que na prática do serviço público é bem complicado em nosso meio. E o artigo frisa ainda a importância de sempre tentar alcançar a dose máxima de cada medicação, pois é onde foram comprovados os maiores benefícios. Porém, os autores não encorajam o uso de doses superiores à dose máxima de bula, por falta de estudos.

As dúvidas comuns no tratamento separamos na tabela abaixo.

Outras observações importantes são:

• Em pacientes negros (“African-American”), há forte recomendação para uso da associação hidralazina com nitrato, mesmo naqueles que tolerarem iECA ou BRA. Os autores pontuam que esta combinação ainda é subutilizada.

• Ivabradina: é reservada para o paciente em ritmo sinusal (não funciona em FA nem marcapasso) com FC > 70 bpm mesmo na dose máxima tolerada de BB. Ou seja, só começar após otimizar o máximo possível os betabloqueadores!

• Nos raros pacientes que recuperam a função ventricular, atingindo FE > 40%, não se sabe o que fazer. Exceto em causas transitórias, como taquicardiomiopatia, o recomendado é manter as medicações na dose máxima tolerada.

Exames de acompanhamento

O mais importante é a reavaliação clínica e laboratorial (hemograma, bioquímica com eletrólitos). Em pacientes com medicação estável, a cada 3-6 meses. Em pacientes fazendo ajustes da medicação, reavaliar em 15 dias.

• Um ecocardiograma só deve ser solicitado se houver mudança dos sinais/sintomas ou 3 a 6 meses após a otimização da terapia. Os autores contraindicam o exame ecocardiográfico como rotina anual.

• BNP: é excelente para diagnóstico e prognóstico, mas não deve ser usado como “alvo”, isto é, você não deve ficar ajustando a medicação para melhorar o BNP. Os parâmetros de ajuste são clínico-renais e visando dose máxima tolerada. É descrito,ainda, a possibilidade de piora do BNP no início do tratamento com BB. Isto não tem relevância clínica e não deve modificar seu objetivo.

• Sacubitril/valsartana: podem falsear o resultado do BNP. Neste grupo, dose o NT-proBNP.

Quando encaminhar o paciente ao especialista em IC?

O americano propõe o acrômnio I NEED HELP.

Iv inotrópicos
NYHA III/IV refratária
End-organ dysfunction (disfunção orgânica)
Ejeção (FE) ≤ 35%
Desfibrilação (ex: fez arritmia ventricular maligna)
Hospitalização (1 ou +)
Edema a despeito de dose alta diurético
Low blood pressure – PA baixa e/ou FC alta persistente
Progressive intolerance – não tolera medicações e/ou é necessário reduzir doses

Quais são as dificuldades esperadas?

Há duas grandes barreiras:

1. Custo: no caso brasileiro muitas medicações não fazem parte da farmácia popular. Como exemplo, nenhum dos BB da ICFER tem distribuição gratuita.
2. Adesão/aderência: estima-se em mais de 50% a má adesão ao tratamento! A polifarmácia e os efeitos adversos são duas causas importantes e várias propostas existem para melhorar. Nenhuma delas mostrou superioridade em relação às demais. São recomendações:
   1. Time de cuidados multiprofissional
   2. Educação do paciente sobre a doença e as medicações
   3. Melhorar e facilitar posologia
   4. Ensinar o paciente a se monitorar, incluindo peso diário, podendo, por exemplo, ajustar dose diurético
   5. Uso tecnologia móvel, como mensagens de texto e apps em smartphone

E lembre-se: seja parceiro do paciente e não o seu carrasco! No texto está literal: patients need support; blame is counterproductive.

E no fim?

No paciente que, mesmo com todos os tratamentos disponíveis, ele continua a piorar, é importante avaliar os cuidados paliativos. E o texto é bem claro que isso não significa suspender medicações, mas sim ajustá-las. Só que o foco muda, sendo o alívio da dispneia o principal objetivo. E com o tempo, a medida que a família e o paciente entenderem a evolução da doença, discutir até onde ir nas medidas invasivas.

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Referências:

• https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510971741641X

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