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PICO: como formular uma pergunta clínica?

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O processo de fazer e responder perguntas é inerente à prática médica. O conhecimento adquirido ao longo de sua formação é utilizado para esse fim, mas frequentemente será insuficiente para a definição das melhores abordagens para os casos. A decisão clínica deve se apoiar nas bases mais confiáveis possíveis e é nesse sentido que a Medicina Baseada em Evidências (MBE) surge como proposta. Praticar a MBE significa utilizar as melhores evidências disponíveis para o processo de tomada de decisão clínica, em conjunto com a expertise profissional do tomador de decisão e as expectativas e valores do paciente.

A fim de alcançar os melhores resultados clínicos possíveis, o médico deve, portanto, utilizar a MBE para responder a essas perguntas que irão direcionar suas condutas. Neste sentido, a nova edição da Revista PEBMED trará tudo o que o médico precisa saber sobre a Medicina Baseada em Evidências.

Como forma de te deixar por dentro do que a nossa revista abordará, vamos trazer, ao longo da semana, um pouco dos principais temas. Hoje, começamos com a pergunta PICO. Saber como formular adequadamente uma pergunta clínica é necessário para que a evidência encontrada sirva, de fato, para ajudar o paciente em questão.

médico usando pergunta PICO para responder questões do paciente

PICO – a pergunta clínica

Formular a pergunta clínica em um formato específico ajuda a encontrar informação relevante para o problema do paciente, incluindo sobre os desfechos de interesse. De uma maneira geral, existem inúmeras perguntas que podem ser feitas a respeito de um caso. Durante os atendimentos, é importante para o médico saber perguntar de uma maneira que a resposta ajude o paciente que está diante dele, com as suas especificidades.

Nesse sentido, perguntas muito gerais, tipicamente feitas por estudantes ou médicos menos experientes, terão menos chances de trazer informações relevantes do que perguntas especificamente focadas (chamadas também de perguntas de “primeiro plano”). Essas possuem formulação mais complexa e são mais comuns de serem feitas por médicos mais experientes e acostumados com a MBE. A pergunta “quais exames são utilizados para diagnosticar gravidez?” seria um exemplo de pergunta geral, enquanto a questão “qual a especificidade e a sensibilidade da ultrassonografia para diagnóstico precoce de gravidez” seria uma pergunta focada.

Leia mais: Origens e fundamentos da MBE – Parte 1: Relação entre o tratamento precoce com antibióticos para sepse e ida à feira

Uma proposta para guiar esse processo é a dissecção da pergunta em seus componentes. A pergunta clínica deve ter três componentes. São eles: a população relevante (paciente); as intervenções ou exposições de interesse; e o desfecho. Além disso, muitas vezes, é necessário incluir na pergunta a comparação com a qual será avaliada a intervenção ou exposição em questão. É a partir desses componentes que se desenvolveu o acrônimo “PICO”, em inglês:

P  Patients population  Tipos de pacientes; população relevante (ex: mulheres no primeiro trimestre de gestação; homens tabagistas entre 25 e 60 anos);  
I  Intervention  Exposição ou estratégia de intervenção que se deseja avaliar (ex: radiografia simples para diagnóstico de tuberculose; uso de repaglinida para controle glicêmico); 
C  Comparison  Controle (ex: baciloscopia de escarro para diagnóstico de tuberculose; uso de metformina para controle glicêmico). 
O  Outcomes  Desfechos clinicamente significativos (ex: mortalidade; morbidades) 

Exemplos

Os seguintes casos exemplificam esse processo:

Homem, 68 anos, apresentando diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. Mantém controle glicêmico adequado, em uso de metformina. Sua pressão arterial (PA) vem se mantendo, no último ano, em cerca de 140 x 90 mmHg, em uso de losartana duas vezes ao dia. O médico fica na dúvida se introduz um novo anti-hipertensivo para reduzir a PA do paciente.

P  Pacientes idosos, hipertensos e diabéticos, com bom controle glicêmico 
I  Introdução de novo anti-hipertensivo visando meta de pressão arterial diastólica de 80 mmHg 
C  Uso de anti-hipertensivos com meta de pressão arterial diastólica de 90 mmHg 
O  Mortalidade, AVE, IAM 

“Em pacientes idosos, hipertensos e diabéticos, com bom controle glicêmico, o uso de anti-hipertensivos para manter a pressão arterial diastólica em 80 mmHg, quando comparado a manutenção de pressão arterial diastólica em 90 mmHg, reduz mortalidade e ocorrência de AVE e IAM?”

Paciente de 70 anos, branco, internado por AVE isquêmico, ocorrido há 1 dia, em uso de AAS. Objetivando a recuperação do paciente, o médico está em dúvida se acrescenta heparina à sua prescrição.

P  Paciente idoso, com AVE agudo 
I  Introdução de heparina 
C  Uso de AAS sem heparina 
O  Recuperação da independência funcional para as atividades diárias 

“Em pacientes idosos, com AVE agudo, o uso de heparina e AAS, quando comparado ao uso apenas de AAS, aumenta as chances de recuperação da independência funcional do paciente para as atividades diárias?”

Ambas as situações poderiam gerar perguntas de diferentes graus de especificidade. Perguntas muito gerais podem fazer a busca por referências trazer trabalhos irrelevantes. No exemplo 1, poderíamos ter perguntado sobre pacientes hipertensos, não necessariamente diabéticos, o que certamente poderia trazer informações não aplicáveis ao caso.

Ouça também: Podcast da Pebmed: fluvoxamina na COVID-19 (TOGETHER trial), “antes só que mal acompanhado!”

Por outro lado, perguntas específicas demais também podem ocasionar dificuldades em achar estudos. No exemplo 2, poderíamos ter adicionado à pergunta o sexo ou a etnia do paciente, o que poderia restringir demais os resultados na busca. Recomenda-se moderar a especificidade da pergunta, ajustando conforme os resultados forem surgindo nas buscas, até chegar a um número razoável de trabalhos apropriados.

Conclusões

Sendo o primeiro passo para atuar baseado em evidências, a pergunta que o médico faz para buscar as informações é essencial para trazer a seu paciente o melhor que a medicina e a ciência podem oferecer. O uso das evidências, aliado à expertise profissional e às preferências do paciente, é fundamental nos dias de hoje e, para que seja possível a consolidação desse novo paradigma, é preciso iniciar fazendo as perguntas certas.

sétima edição da Revista PEBMED será lançada no próximo dia 25/01. Fique ligado!

Confira outros temas abordados na revista:

Referências bibliográficas:

  • Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RSA. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club; 1995.
  • Lopes, A. A. Medicina baseada em evidências: a arte de aplicar conhecimento científico na prática clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo; 2000.
  • Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA; 2008.
  • Prasad K. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. 2nd edn. New Delhi, India: Meeta Publishers; 2013.
  • Guyatt G, Rennie D, Editors. User’s guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. 3rd edition. Chicago: AMA Press; 2015.
  • Leonardo, R. PICO: Model for clinical questions. Evid Based Med Pract; 2018.
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