Pioderma gangrenoso: tudo que você precisa saber

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O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica rara, crônica e muitas vezes recorrente. Sua etiologia é incerta, havendo, na maioria das vezes, associações com doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), neoplasias malignas, artrites e doenças hematológicas.

Foi descrito inicialmente em 1916 por Brocq e melhor caracterizada posteriormente por Brusting em 1930, que assim o denominaram por acreditarem se tratar de uma infecção estreptocócica causadora de gangrena cutânea. Ainda hoje sua patogênese permanece em grande parte desconhecida, porém está estabelecido que o PG não é diretamente causado por bactérias, não representando portanto, uma patologia de natureza infecciosa.

Estima-se que sua incidência ocorra entre 3 a 10 casos por milhão de pessoas com muitos relatos na literatura envolvendo casos únicos ou pequenas séries de pacientes. Ele pode se manifestar em qualquer idade, sendo mais comum no adulto jovem entre 25-54 anos, afetando mais frequentemente mulheres do que homens. Raramente se manifestando em crianças (menos de 4% dos casos), quando costuma estar associado a outras doenças sistêmicas. Relatos publicados em revistas científicas fazem referência a seu desenvolvimento em pacientes imunodeprimidos pelo uso de medicações imunossupressoras, quimioterapia e também em casos de infecções por HIV.

A apresentação clínica do PG é variável, essencialmente se caracterizando por lesões cutâneas ulceradas e dolorosas, múltiplas ou solitárias, de evolução rapidamente progressiva e com aspecto salpicado e eritematoso. Os membros inferiores constituem o local mais comumente acometido.

Em Cirurgia Plástica, embora incomum, a perda extensa de pele após operações pode ocorrer e, neste caso, constitui uma complicação devastadora. Embora mais de um século já tenha decorrido desde a primeira descrição, o PG permanece relativamente desconhecido. Isto não deveria ser assim, pois esta doença pode surgir como uma seríssima complicação pós-operatória.

Como mencionado anteriormente, não existem exames laboratoriais específicos ou características histológicas patognomônicas. Deste modo, o diagnóstico de PG depende exclusivamente da observação de suas características clínicas e do curso evolutivo. O exame histopatológico de material de biópsia pode demonstrar a presença de neutrofilia estéril e vasculite linfocítica, contribuindo para a exclusão de outras etiologias para as úlceras cutâneas.
Os exames laboratoriais são inespecíficos.

O tratamento não é bem estabelecido. Entretanto, existe um consenso de associar-se tratamentos tópicos a sistêmicos como prednisona e colchicina como imunoterapia; codeína e amitriptilina como tratamento da dor; e oxigenioterapia e curativos com alginato de prata para melhoria das condições cicatriciais. Quando o paciente tem doença de base, trata-se primeiro essa. Vários autores descrevem casos de cicatrização completa somente após dois anos.

Dentre as inúmeras causas de complicações pós-operatórias na Cirurgia Plástica, poucas serão tão sérias quanto o PG. Tais lesões são devastadoras para o paciente e também para o profissional. O fato de ser raro não faz do PG uma afecção cujo desconhecimento, pelo cirurgião plástico, possa ser alegado. Ao paciente devem ser dados todos os esclarecimentos possíveis, ficando bem claro que, em que pese sua raridade, o PG incide mais em quem tem precedentes de processo inflamatório crônico. Nestes casos, o termo de consentimento deveria mencionar expressamente que o paciente foi advertido a respeito da possibilidade da ocorrência do PG e que tomou pleno conhecimento de sua possível evolução e de sua gravidade.

Ao deparar-se com o PG, aconselha-se que o cirurgião plástico tome uma série de cuidados especiais:

• Deverá documentar minuciosamente o curso do problema, tanto nas anotações de prontuário quanto no que tange a fotografias.
• Solicitar o auxílio de outros especialistas, como dermatologistas, imunologistas e clínicos gerais. O tratamento demandará o emprego de medicamentos imunossupressores, cujo manejo não está, normalmente, na alçada da Cirurgia Plástica.
• O paciente deverá ser visto repetidamente e todos os recursos possíveis deverão ser postos à sua disposição.
• Será necessária boa dose de abnegação e outro tanto de renúncias, tudo em prol de manter a melhor relação possível com o paciente.
• O intervencionismo exagerado: desbridamentos e ressuturas devem ser evitados pois, como já se disse, piorarão o quadro, em decorrência da patergia.
• Também cumpre lembrar que, não sendo o PG uma doença infecciosa, será parcimonioso o uso de antibióticos.

Profilaxia de TVP em Cirurgia Plástica

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