Publicado recentemente no The New England Journal of Medicine, o estudo argentino PlasmAr, avaliou o uso de plasma convalescente em pacientes com quadro grave de Covid-19. Antes desse estudo, o uso dessa terapia se fundamentava apenas em estudos observacionais.

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Introdução

Até o momento, apenas dois agentes demonstraram evidência de benefício clínico no tratamento da Covid-19: Remdesivir, em pacientes hospitalizados com acometimento vias aéreas inferiores; e Dexametasona, em pacientes hospitalizados com necessidade de oxigênio suplementar.

No entanto, o plasma convalescente tem sido usado para o tratamento de doenças infecciosas há muito tempo, sob o pressuposto de que a imunização passiva pode controlar a evolução da doença até que uma resposta imunológica específica seja estabelecida. Este estudo, muito bem desenhado, se propôs a resolver essa questão.

Métodos

Foi conduzido um ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, conduzido em 12 centros argentinos, alocando pacientes com infecção grave por Covid-19 na proporção de 2:1 para receberem plasma convalescente ou placebo. O cálculo de amostra foi projetado para incluir 333 pacientes, considerando um poder de 80% para detectar um odds ratio de 1,8 de melhora clínica na escala da Organização Mundial da Saúde (OMS) com uso de plasma em comparação com placebo. Foi considerado significativo um p < 0,05. Os pacientes pertencentes a qualquer um dos grupos podiam receber outras intervenções a critério da equipe assistente.

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Critérios de inclusão:

• Pacientes hospitalizados com > 18 anos;
• RT-PCR para SARS-CoV-2 positivo;
• Imagem radiológica sugestiva de pneumonia;
• Sem diretivas de limitação de suporte;
• Pelo menos um dos seguintes critérios de gravidade:

1. 1. Saturação periférica de O₂ < 93% em ar ambiente;
   2. Relação PaO₂ / FiO₂ < 300;
   3. Aumento do escore SOFA ≥ 2 em relação ao nível de base.

Critérios de Exclusão:

• Gestantes ou Lactantes;
• Mulheres em idade fértil que não estivessem dispostas a usar anticonceptivos durante 30 dias após inclusão no estudo;
• Histórico de alergias com uso de hemoderivados;
• Pneumonias não relacionada a infecção por SARS-CoV-2;
• Qualquer condição que impedisse o paciente de assinar o termo de consentimento (ex: uso de ventilação mecânica ou disfunção de múltiplos órgãos).

Desfecho primário

Status clínico após 30 dias da intervenção, avaliado através da escala clínica da OMS. Essa escala foi utilizada em vários estudos na Covid-19. Ela envolve a classificação do paciente em um de seis status clínico: 1. óbito; 2. necessidade ventilação mecânica; 3. internado com necessidade de oxigênio suplementar; 4. internação sem suporte de oxigênio; 5. alta sem retorno da capacidade funcional prévia; 6. alta com recuperação total da capacidade funcional.

Desfechos secundários

Avaliação da mesma escala de status clínico após 7 e 14 dias da intervenção, tempo para a alta hospitalar, tempo para a alta da unidade de terapia intensiva (UTI), tempo para melhora em pelo menos duas categorias na escala, tempo até a morte, e tempo até recuperação funcional completa.

Resultados

• 228 pacientes foram designados para o grupo intervenção, e 105 pacientes para o grupo placebo. O tempo médio, desde o início dos sintomas, até a inclusão no estudo foi de 8 dias. A média de idade dos pacientes foi de 62 anos, a maioria homens, e 64,9% possuíam alguma comorbidade. Dentre os critérios de gravidade, dessaturação em ar ambiente, foi o critério mais frequente para a inclusão no estudo.
• Alguns detalhes foram fundamentais no desenho do estudo. Foi avaliada a presença de anticorpos nos pacientes antes de receberem plasma convalescente, para garantir a presença de baixos títulos de base. Além disso, foi avaliado o título de anticorpos do plasma convalescente infundido, para garantir quantidades suficientes (média de títulos de IgG 1:3200).
• Nenhum paciente foi perdido durante o seguimento.
• Não houve diferença no desfecho primário, avaliado no 30^o dia da intervenção (odds ratio 0,83, IC 95%, 0,50 a 1,31; p valor = 0,396). Também não houve diferença no status clínico, quando avaliado nos dias 7 ou 14 da intervenção.
• A mortalidade geral foi 10,96% no grupo de plasma convalescente, e 11,43% no grupo de placebo, sem diferença estatística.
• Os títulos de anticorpos para SARS-CoV-2 foram maiores no grupo plasma a partir do segundo dia de intervenção, conforme esperado. No entanto, essa diferença desapareceu nos dias subsequentes.
• Os eventos adversos foram semelhantes nos dois grupos.

Discussão

O resultado do estudo contrasta com o de estudos observacionais prévios, que demonstraram benefício com uso do plasma convalescente para Covid-19. Isso reforça a importância de ensaios clínicos randomizados controlados, especialmente no contexto de uma pandemia.

Conclusão

O uso do plasma convalescente, comparado com placebo, não foi capaz de reduzir mortalidade ou de melhorar desfechos clínicos em pacientes com infecção grave por SARS-CoV-2, após 30 dias de sua administração. Dessa forma, não há justificativa no momento para o seu uso nesse grupo de pacientes.

Referências bibliográficas:

• Simonovich VA, Pratx LDB, Scibona P, Beruto MV, Vallone MG, Vázquez C, Savoy N, Giunta DH, Pérez LG, Sánchez  ML, Gamarnik AV, Ojeda DS, et al., para o PlasmAr Study Group. A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe Pneumonia. The New England Journal of Medicine. 2020 Nov. doi: 10.1056/NEJMoa2031304

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