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Pneumonia aspirativa: o que há de novo na abordagem da doença? Parte 2

Tempo de leitura: 5 minutos.

Quando ocorre a aspiração de grande quantidade de conteúdo colonizado da orofaringe ou do trato gastrointestinal, temos a macroaspiração, que é a condição primária para a ocorrência da pneumonia aspirativa.

Apresentação clínica e Diagnóstico

Embora a macroaspiração seja uma característica essencial da pneumonia aspirativa, a magnitude desta exposição é frequentemente desconhecida, pois muitos episódios de macroaspiração não são testemunhados. As manifestações clínicas da pneumonia aspirativa variam desde a ausência de sintomas até a insuficiência respiratória aguda, com consequências clínicas que podem evoluir de forma aguda, subaguda ou lentamente progressiva.

A aspiração de secreção para o parênquima pulmonar resulta em pneumonia bacteriana e geralmente apresenta evolução aguda, com sintomas após horas ou alguns dias depois do evento sentinela. Embora a aspiração de microrganismos anaeróbios geralmente evolua de maneira subaguda, provavelmente pela baixa virulência dessas bactérias, não é possível fazer distinção clínica entre as pneumonias causadas por anaeróbios ou por outras bactérias.

Em um estudo com pacientes com pneumonia e idade maior que 80 anos, os pacientes que receberam o diagnóstico de pneumonia aspirativa apresentaram maior mortalidade, hipernatremia e lesão renal aguda em comparação com os demais. A pneumonia aspirativa está associada a maior mortalidade do que outras formas de pneumonia adquirida na comunidade (29,4% contra 11,6%), um achado que implica maior vigilância em relação à identificação de fatores de risco e precocidade no diagnóstico.

A terapia com supressores da acidez gástrica é relacionada ao risco aumentado de pneumonia adquirida na comunidade ou hospitalar, provavelmente devido ao favorecimento do crescimento de bactérias gram-negativas.
O diagnóstico de pneumonia aspirativa depende da história clínica característica, com macroaspiração testemunhada, presença de fatores de risco e achados compatíveis na imagem do tórax, infiltrados em segmentos pulmonares dependentes de gravidade: segmento superior do lobo inferior ou segmento posterior do lobo superior, se o paciente estiver em posição supina durante o evento de macroaspiração; ou segmentos basais do lobo inferior, caso o paciente esteja com a cabeceira mais elevada ou de pé. Vale ressaltar, que em estágios iniciais da pneumonia aspirativa, a radiografia de tórax pode não apresentar alterações, sendo que estas só serão identificadas pela tomografia de tórax.

Embora o diagnóstico da pneumonia aspirativa seja geralmente clínico, alguns estudos utilizaram com sucesso culturas quantitativas de lavado broncoalveolar para distinguir pneumonia bacteriana de pneumonia não-infeciosa (pneumonite química ou aspiração branda de secreção). Biomarcadores também foram estudados para definição de pneumonia após episódios de aspiração, dentre estes a procalcitonina e a alfa-amilase, porém sem relevância para determinar a correta diferenciação entre a pneumonia infecciosa e a não-infecciosa.

Tratamento

Com a mudança dos principais patógenos implicados na gênese da pneumonia aspirativa de anaeróbios para aeróbios, os regimes de tratamento também evoluíram. Para a maioria dos pacientes com casos de origem na comunidade, o tratamento com Ampicilina-sulbactam, ertapenem ou uma fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino) é eficaz.

A clindamicina pode ser adicionada ao esquema terapêutico quando o paciente tiver alta risco para infecção anaeróbia (pacientes com doença periodontal grave; pneumonia necrotizante; ou abscesso pulmonar). Para casos adquiridos em ambiente hospitalar com baixo risco para patógenos multirresistentes, um esquema similar pode ser usado.

Entretanto, se a resistência bacteriana é importante, deve-se optar por um esquema de amplo espectro (piperacilina-tazobactam; cefepime; levofloxacino; imipenem; ou meropenem. Isolados ou em combinação). Em casos de infecção multirresistente, um aminoglicosídeo ou colistina podem ser usados como parte de um regime de combinação, com a adição de vancomicina ou linezolida, se o paciente tiver colonização nasal ou respiratória por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

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A sugestão é que o tempo de tratamento seja de cinco a sete dias para pacientes com boa resposta clínica e sem evidência de infecção extrapulmonar, tanto para a pneumonia adquirida na comunidade quanto para a pneumonia hospitalar ou associada à ventilação mecânica. Para os pacientes com pneumonia necrotizante, abscesso pulmonar ou empiema, recomenda-se tratamento prolongado e drenagem das coleções para fins diagnósticos e terapêuticos.

Mais dados são necessários para identificar os melhores regimes antibióticos para pneumonia aspirativa e determinar a duração do tratamento. Nenhum estudo randomizado e controlado demonstrou um papel para os glicocorticoides no tratamento de rotina da pneumonia aspirativa.

Prevenção

Para pacientes com distúrbios da deglutição, principalmente após um acidente vascular encefálico (AVE), uma avaliação completa da fala e da deglutição é necessária. O uso de sonda nasogástrica ou nasoentérica não tem benefício comprovado para evitar a ocorrência de aspiração nesses pacientes. É preferível que o paciente se alimente por via oral ao invés da via enteral, com o uso de uma dieta consistente (macia, podendo ser amassada) e com líquidos espessados, ao invés de purês e líquidos finos.

Além disso, a “reabilitação nutricional” com exercícios de deglutição e mobilização precoce pode prevenir a recorrência da pneumonia aspirativa. Os pacientes devem receber alimentação enteral com a cabeceira elevada, ao invés da posição supina, para minimizar o risco de aspiração gástrica. Para pacientes com disfagia orofaríngea após ofertado o alimento deve-se manter o paciente com a cabeça em posição lateralizada, encorajar a deglutição de pequenos volumes, sendo realizadas múltiplas deglutições e tosse após cada deglutição.

Para pacientes com história de AVE, particularmente pacientes asiáticos, demonstrou-se que o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) para controle da pressão arterial reduz o risco de pneumonia aspirativa, provavelmente por elevar os níveis de substância P, que promove tosse e melhora o reflexo da deglutição). O Cilostazol, um agente antiplaquetário, teria esse mesmo efeito de aumento da substância P.

A má higiene oral se constitui como importante fator de risco para pneumonia aspirativa, entretanto em relação às práticas de higiene oral há muitos resultados conflitantes quando se visa a prevenção deste agravo à saúde. Uma metanálise de cinco estudos randomizados e controlados envolvendo pacientes fora da ventilação mecânica com risco para pneumonia aspirativa mostrou que a higiene oral com clorexidina ou limpeza bucal mecânica foi eficaz na prevenção da pneumonia. No entanto, o uso de clorexidina é controverso pois pode estar associada ao aumento da mortalidade nos pacientes em ventilação mecânica (possivelmente um resultado dos efeitos tóxicos da clorexidina quando aspirada e chega até os pulmões).

Em outro estudo randomizado, a suplementação nutricional associada à limpeza oral diária reduziu a frequência de pneumonia aspirativa. Entretanto, apesar desses resultados promissores, um estudo randomizado, com uma observação média de pouco mais de um ano, não mostrou benefício de um programa abrangente de higiene oral (escovação manual dos dentes e gengivas e uso de clorexidina) e posicionamento vertical durante a alimentação, com evidência radiográfica de desenvolvimento de pneumonia em 25% dos pacientes.

A administração de antimicrobianos por 24h após a intubação orotraqueal em caráter de emergência tem mostrado benefício. Um estudo aberto, randomizado e controlado envolvendo 100 pacientes comatosos intubados com AVE ou traumatismo cranioencefálico mostrou que 1,5 g de Cefuroxima dado a cada 12h por duas doses reduziu a ocorrência de pneumonia, particularmente a pneumonia de início precoce.

Uma coorte subsequente mostrou que o uso de ceftriaxona ou ertapenem em dose única até quatro horas após a intubação foi eficaz na prevenção de pneumonia de início precoce, mas não em episódios tardios, incluindo 25% destes pacientes que foram intubados no contexto da emergência em parada cardiorrespiratória.

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Autor:

Referências:

  • Mandell LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2019;380:651-63.

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