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Pneumonia comunitária: conheça novas orientações da diretriz brasileira

Tempo de leitura: 7 minutos.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ainda é a principal causa de morte no mundo, sendo a terceira causa de mortalidade no Brasil. Diante do avanço em alguns tópicos como tempo de antibioticoterapia, uso de biomarcadores e métodos diagnósticos, a Comissão de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) reuniu-se para revisar as diretrizes brasileiras de tratamento dessa condição, resultando na publicação das Recomendações para o manejo de PAC 2018.

Realização de métodos de imagem

Embora na atenção básica, quando o clínico tem certeza do diagnóstico, uma avaliação radiológica não seja necessária para o início do tratamento, menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar pneumonia adequadamente baseados somente no exame físico. Nesse contexto, um exame de imagem é recomendado para todos os pacientes com suspeita de PAC.

A radiografia de tórax faz parte da propedêutica clássica de investigação de PAC, junto com a anamnese e o exame físico. Além de corroborar com o diagnóstico, a realização da radiografia permite avaliar a extensão das lesões, detectar complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial. Assim, sua realização, nas incidências em PA e perfil, está recomendada nos casos de dúvida diagnóstica, nos em que há necessidade de diagnóstico diferencial com câncer de pulmão, quando há resposta clínica insatisfatória durante o seguimento do tratamento e em todos os pacientes com indicação de internação hospitalar.

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A ultrassonografia de tórax apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas, com sensibilidade de 94% e especificidade de 96% quando realizada por especialistas no método. Os principais achados relacionados à PAC são consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural. Outras vantagens incluem seu uso em gestantes e pacientes restritos ao leito – em que a qualidade da radiografia fica prejudicada – e a detecção de derrame pleural e de loculações, quando presentes. Entretanto, a falta de disponibilidade de aparelhos de ultrassom nas unidades de saúde e de médicos treinados em seu uso dificulta sua aplicação na rotina da maior parte dos locais de atendimento no país.

A TC de tórax é o método mais sensível na detecção de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, destacando-se sua utilidade nos casos em que a acurácia da radiografia e da ultrassonografia de tórax é baixa, como em indivíduos obesos, imunossuprimidos e nos com alterações radiológicas prévias. Além disso, a TC está indicada na suspeita de infecções fúngicas, no auxílio na exclusão de diagnósticos diferenciais em casos selecionados, na avaliação de complicações, como abscesso pulmonar e derrame pleural loculado, e na investigação de casos de falha terapêutica.

Investigação etiológica da Tuberculose Adquirida na Comunidade

Em relação à realização de exames para determinar a etiologia dos quadros de pneumonia, permanecem as recomendações de que os testes só sejam utilizados nos casos de PAC grave ou que não respondem à terapia inicial, assim como nos que exigem internação em CTI.

Nesses casos, os exames básicos recomendados incluem: exame direto e cultura de escarro (que deve obedecer aos critérios de qualidade com < 10 células epiteliais e > 25 leucócitos por campo para a amostra ser considerada representativa), hemoculturas, testes para detecção de antígenos urinários para Streptococcus pneumoniae e Legionella sp., testes sorológicos e eventualmente cultura para germes atípicos.

Os testes moleculares vêm se mostrando eficientes na detecção de germes atípicos e de vírus respiratórios. Além disso, diversos estudos têm demonstrado que os vírus podem atuar como patógenos em pneumonias bacterianas, estando associados à maior gravidade. Assim, nos casos de PAC grave recomenda-se, quando possível, a realização de testes moleculares em amostras respiratórias incluindo teste rápido para Influenza com alta acurácia, teste rápido para Mycobacterium tuberculosis, teste rápido para vírus respiratórios que podem causar PAC ou infecção respiratória baixa e teste rápido para detectar patógenos atípicos, notadamente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella sp. e Bordetella pertussis.

Uso de escores de gravidade e preditores de prognóstico

Pacientes com PAC devem sempre ser avaliados em relação à gravidade do quadro clínico, assim como em relação à presença de preditores de pior prognóstico. Os escores validados auxiliam na determinação do local de tratamento, necessidade de investigação etiológica, escolha de antibioticoterapia e sua via de administração.

O painel recomenda a avaliação objetiva da gravidade inicial do paciente e identificação precoce do risco de evolução para desfechos graves. Para isso, escores como ATS/IDSA simplificado, SCAP e SMART-COP são sugeridos, os quais identificam pacientes com indicação de internação em leito de terapia intensiva.

ATS/IDSA: a presença de pelo menos 1 critério maior ou 3 menores indica internação em CTI

Critérios maiores

Choque séptico

necessidade de ventilação mecânica

Critérios menores

FR > 30 irpm

P/F < 250

infiltrados multilobares

Confusão mental

U ≥ 50 mg/dL

PAS < 90mmHg

SCAP: uma pontuação ≥ 10 prediz maior risco de VM e de necessidade de aminas

Critérios maiores

pH < 7,3 (13 pontos)

PAS < 90 mmHg (11 pontos)

Critérios menores

FR > 30 irpm (9 pontos) P/F < 250 (6 pontos) U ≥ 50 mg/dL (5 pontos)
Alteração do nível de consciência ( 5 pontos) Idade ≥ 80 anos (5 pontos) Infiltrado radiológico multilobar ou bilateral (5 pontos)

SMART-COP: uma pontuação > 3 prediz necessidade de VM ou uso de aminas

PAS < 90 mmHg (2 pontos)

FC > 125 bpm (1 ponto)

Envolvimento multilobar (1 ponto)

Confusão mental (1 ponto)

Albumina < 3,5g/dL (1 ponto)

SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg (2 pontos)

FR ≥ 25 irpm (1 ponto)

pH < 7,3 (2 pontos)

Nos que não apresentam indicação imediata de tratamento em CTI, outros escores como o PSI e o CURB-65, ou sua versão simplificada o CRB-65, também devem ser aplicados para determinar a viabilidade de tratamento ambulatorial, sendo o CURB-65/CRB-65 de mais fácil aplicação.

CURB-65: confusão mental, U ≥ 50 mg/dL, FR > 30 irpm, PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg, idade ≥ 65 anos

Pontuação

Mortalidade

Local de tratamento

0-1

Mortalidade baixa (1,5%)

Considerar tratamento ambulatorial

2

Mortalidade intermediária (9,2%)

Considerar tratamento hospitalar

≥ 3

Mortalidade alta (22%)

Considerar tratamento hospitalar como PAC grave

Se pontuação 4-5: considerar UTI

CRB-65: confusão mental, FR > 30 irpm, PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg, idade ≥ 65 anos

Pontuação

Mortalidade

Local de tratamento

0

Mortalidade baixa (1,2%)

Considerar tratamento ambulatorial

1-2

Mortalidade intermediária (8,15%)

Considerar tratamento hospitalar

3-4

Mortalidade alta (31%)

Hospitalização urgente

Destaca-se que, além da condição clínica do paciente, outros fatores devem ser considerados na determinação da necessidade de internação hospitalar, tais como comorbidades associadas, viabilidade de terapia oral, fatores psicossociais e condições socioeconômicas.

Uso de biomarcadores

Os principais biomarcadores estudados disponíveis para uso clínico em infecções respiratórias são a procalcitonina e a proteína C reativa (PCR). Por apresentar uma elevação mais precoce e ser mais específica do que a PCR para infecções bacterianas, o uso de procalcitonina vem ganhando destaque. Estudos demonstram que seu uso pode tanto auxiliar no diagnóstico de PAC quanto na avaliação da resposta ao tratamento, uma vez que declínios mais lentos nos níveis séricos de procalcitonina foram associados a maior mortalidade. Entretanto, ressalta-se que nenhum biomarcador pode ser usado de forma isolada para estabelecer ou modificar a conduta terapêutica, sendo sempre complementar à avaliação clínica.

Recomendações de antibioticoterapia e tempo de tratamento

Para pacientes ambulatoriais, a escolha do antibiótico deve levar em consideração os patógenos mais prováveis no local de aquisição da doença, fatores de risco individuais, presença de comorbidades e fatores epidemiológicos, como viagens recentes ou alergias.

A recomendação é do uso de monoterapia com beta-lactâmico (amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico) ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) nos pacientes ambulatoriais sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicações ou história de alergias a essas drogas.

Nos pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente, mas que tem história de uso de antibióticos nos últimos três meses ou com comorbidades (DPOC, doença renal ou hepática, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca, alcoolismo ou imunossupressão), recomenda-se a associação de beta-lactâmico + macrolídeo. Por seus eventos adversos graves, o uso de quinolonas respiratórias (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino) deve ser reservado para pacientes alérgicos ou com doença mais grave. Ciprofloxacino não deve ser utilizado devido à sua baixa ação contra penumococos e outros Gram-positivos.

Para os pacientes internados em enfermaria, recomenda-se a associação de beta-lactâmico (cefalosporina de terceira geração, como ceftraixone ou cefotaxima, ou ampicilina/sulbactam ou amoxicilina + ácido clavulânico) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou monoterapia com quinolona respiratória. Se infecção por Legionella sp. puder ser excluída com segurança, pode-se fazer monoterapia com beta-lactâmico.

Em pacientes com PAC grave, com necessidade de internação em terapia intensiva, a terapia combinada é a de escolha, preferencialmente com um beta-lactâmico (ceftriaxone ou cefotaxima ou ampicilina/sulbactam) em associação com um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina). A associação de cefalosporina de terceira geração com uma quinolona respiratória é uma alternativa.

Em relação ao tempo de tratamento, pacientes com PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial podem ser tratados por cinco dias. Nos casos de gravidade moderada a alta, o tempo de tratamento recomendado é de sete a 10 dias, podendo ser estendido até 14 dias a critério do médico assistente e da evolução do paciente.

Outras recomendações:

  • O uso de corticoides mostrou benefícios em alguns desfechos clínicos importantes, como redução no tempo de internação, redução na taxa de ventilação mecânica e de progressão para SARA e redução no tempo para estabilização clínica. Entretanto, tais resultados só foram encontrados em pacientes de alta gravidade e o papel dos corticoides na redução da mortalidade ainda não está estabelecido. Assim, o painel recomenda seu uso somente nos casos de PAC grave e com maior risco de complicações.
  • As novas recomendações destacam a importância da vacinação na redução da incidência e mortalidade da PAC, destacando-se a vacina contra Influenza e anti-pneumocócica. Populações prioritárias, com maior risco de mortalidade e complicações – como crianças, idosos, pacientes com doenças estruturais pulmonares ou fatores de imunossupressão, entre outras indicações descritas no documento – podem ser encaminhadas aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para serem vacinadas pelo SUS.

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Autor:

Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Corrêa, RA, Costa, NA, Lundgren, F, Michelim, L, Figueiredo, MR, Holanda, M, Gomes, M, Teixeira, PJZ, Martins, R, Silva, R, Athanazio, RA, Silva, RM, Pereira, MC. Recomendações p o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Penumol. 2018; 44(5): 405-423.

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