Pneumonia comunitária: você sabe fechar esse diagnóstico?

Anamnese

• A anamnese deverá ser focada no quadro de dispneia e a sua caracterização. O aumento da frequência respiratório é o principal sinal e está presente que quase todos os quadros. Além desse aumento devemos identificar os “sinais de alarme” definidos pela OMS como:
• < 2 meses: Frequência respiratória > 60 bpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva;
• > 2 meses: Tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vomitar tudo que lhe é oferecido.
• História patológica pregressa e epidemiológica: Avaliar presença de doença de base, quadros semelhantes no domicílio e contato com pessoas com tosse crônica. História de conjuntivite, parto vaginal e quadro afebril sugerem infecção por C. tracomathis.
• Piodermites e/ou leões osteoarticulares podem ocorrer na pneumonia estafilocócica.

Exame Físico

• Caracterizada por sinais e alterações do exame pulmonar.
• Frequência respiratória elevada (sempre contar em 1 minuto completo):
  • < 2 meses: ≥ 60 irpm;
  • 2-11 meses: ≥ 50 irpm;
  • 1-5 anos: ≥ 40 irpm.
• Ausculta pulmonar: Poderá ou não haver alterações como redução ou abolição do murmúrio vesicular, ocorrência de sopro tubário, presença de crepitações e/ou sibilos. Poderá ocorrer redução do frêmito tóraco-vocal na região acometida. A sibilância ocorre com maior frequência nas crianças com infecções virais ou pneumonias por agente atípicos como M. pneumoniae ou C. pneumoniae.
• Sinais de gravidade: Sinais de desconforto respiratório como batimento de asa do nariz, tiragem subcostal e cianose devem sempre ser investigados.

• O diagnóstico é eminentemente clínico mas, na suspeita diagnóstica, radiografia de tórax deve ser realizada sempre que disponível.
• Radiografia de tórax: Deverá ser realizada prioritariamente apenas na criança com taquipneia e/ou alterações sugestiva da ausculta respiratória. Idealmente as incidências de PA e perfil devem ser solicitadas.
  • Principais alterações: De modo geral, os achados de consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana, enquanto imagens intersticiais estão mais frequentemente associadas a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.
• Hemograma completo: Leucograma das pneumonias bacterianas costumam cursar mais com leucocitose, neutrofilia e desvio para esquerda. Eosinofilina superior a 300 células/mm³ ocorre em alguns pacientes com C. trachomatis. Vale ressaltar que é um exame inespecífico e não precisa ser solicitado em todos os quadros como rotina.
• PCR: Valores aumentados corroboram o diagnóstico de pneumonia bacteriana.
• Hemocultura: Essencial para todos os quadros com necessidade de internação hospitalar.
• Líquido pleural: O derrame pleural ocorre quando se acumula líquido entre as pleuras parietal e visceral. É a complicação mais frequente das pneumonias nas crianças, sendo chamado de derrame parapneumônico. A toracocentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes em que se visualiza, na radiografia de tórax, derrame maior do que 10 mm e/ou diante de evidências ultrassonográficas e, idealmente, antes da administração de antibióticos. O empiema sempre deverá ser drenado e, nesse caso, o exame bioquímico do líquido pleural pode ser dispensado.

• Critérios de Light (presença de qualquer critério caracteriza o líquido como exsudato)
  Critério	Positivo
  Proteína pleural / proteína sérica	> 0,5
  LDH pleural / LDH sérico	> 0,6
  LDH pleural	> 2/3 o limite da normalidade do LDH sérico

• Interpretação dos Critérios de Light:
  • A presença de qualquer um dos três critérios é suficiente para sua caracterização como exsudato e a ausência dos três critérios é necessária para sua caracterização como transudato;
  • Os exsudatos merecem atenção e assim como o empiema podem necessitar de drenagem torácica;
  • Nesses casos a penicilina G cristalina é a droga de primeira escolha.
• Métodos imunológicos: Não são utilizados de rotina, porém: a sorologia para vírus e bactérias, detecção de antígenos e reação em cadeia de polimerase em secreção de naso ou orofaringe ou material pulmonar podem ajudar na identificação de alguns patógenos.