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Pneumonia em paciente HIV positivo: como manejar?

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Quadros respiratórios são comuns em pacientes infectados com o vírus HIV e podem estar associados a uma alta taxa de mortalidade se não tratados corretamente. Para uma terapia empírica adequada, é necessário conhecer a epidemiologia das infecções respiratórias nessa população.

No início da epidemia da AIDS, na década de 80, as infecções oportunistas eram as responsáveis pelos quadros que mais chamavam atenção e associados à alta letalidade. Nesse contexto, destacavam-se pneumocistose e sarcoma de Kaposi com comprometimento pulmonar. Com os novos tratamentos antirretrovirais disponíveis e o uso de profilaxias, a epidemiologia desses quadros mudou ao longo dos anos, com diminuição da participação de doenças oportunistas e aumento de infecções comunitárias ou doenças não infecciosas.

Pneumonia e HIV

Pneumonias bacterianas são 10 a 25 vezes mais comuns em pacientes infectados pelo HIV do que em pacientes não infectados, podendo ocorrer independente da faixa de CD4. Entretanto, quanto menores os valores de CD4, principalmente com <200 células/mm³, mais frequente a ocorrência de pneumonia. Fatores de risco específicos na população de PVHIV incluem ausência de terapia antirretroviral ou seu uso intermitente e carga viral detectável, além de fatores de risco comuns à população geral, como idade avançada, tabagismo, DPOC, uso de drogas intravenosas, hepatite viral crônica, episódio recente de infecção por Influenza e presença de outras comorbidades.

Em casos de pneumonia comunitária na população de PVHIV, Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais comum atualmente, sendo responsável por cerca de 20% de todas as pneumonias bacterianas. Essa proporção sobe para 40% nos casos de pneumonia com germe isolado e para 70% nos casos de pneumonia com bacteremia.

Pacientes com HIV possuem maior risco de desenvolver doença pneumocócica invasiva. Outros agentes frequentemente isolados incluem Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.
Pneumocistose – infecção causada por Pneumocystis jirovecii – está associada à imunossupressão grave, sendo vista principalmente em pacientes com CD4 < 200 células/mm³. É uma condição que classicamente se caracteriza por febre e dispneia de evolução subaguda.

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Apresentação clínica e diagnóstico

Casos mais graves podem cursar com hipoxemia. Embora o achado mais clássico seja de infiltrado pulmonar bilateral em vidro fosco, não existe padrão radiológico patognomônico e a doença pode se apresentar com qualquer tipo de imagem, inclusive radiografias normais. No contexto brasileiro, tuberculose é outra condição que não deve ser negligenciada em um indivíduo que se apresenta com quadro respiratório.

Ao avaliar um paciente HIV positivo com quadro respiratório, além de anamnese e exame físico rotineiros, alguns pontos adicionais podem auxiliar no manejo dessa condição. Tempo de evolução, procura por alterações extra-pulmonares ao exame físico, história de uso de drogas intravenosas e o último valor de linfócitos T-CD4 são importantes de serem pesquisados.

Leia também: Pneumonia comunitária em pacientes imunocomprometidos

Quadros agudos são mais sugestivos de pneumonias bacterianas, enquanto evoluções mais subagudas ou crônicas falam a favor de outros diagnósticos, como pneumocistose ou tuberculose, respectivamente. Uso de drogas intravenosas e presença de infecções de pele concomitantes levantam um alerta para etiologia estafilocócica, enquanto os valores de linfócitos T-CD4 indicam o grau de imunossupressão que, quanto mais intensa, maior o risco de infecções oportunistas.

Radiografias de tórax são o exame de imagem inicial recomendado. Embora as características radiológicas de pneumonia bacteriana sejam semelhantes às encontradas na população geral, com consolidação localizada ou lobar, pacientes com HIV apresentam mais frequentemente outros padrões, como alterações bilaterais ou infiltrados reticulonodulares multifocais.

Para pacientes que serão internados, recomenda-se também a coleta de hemoculturas, principalmente nos com menores valores de CD4, que apresentam maior risco de bacteremia. Nos que desenvolvem derrame pleural, toracocentese diagnóstica deve ser considerada para avaliação da necessidade de drenagem pleural.

Tratamento

Geralmente, o tratamento empírico é o mesmo recomendado para a população não infectada com HIV, devendo-se sempre lembrar de estratificar o risco de complicações e de pesquisar a presença de fatores de risco para germes específicos – particularmente P. aeruginosa – ou multirresistentes. Os mais recentes guidelines de pneumonia podem ser utilizados como guia para o tratamento desses pacientes.

Entre as medidas preventivas, há indicação de vacinação anual contra influenza. A vacina pneumocócica também está indicada, com mais evidências de benefício na redução de pneumonia e doença pneumocócica invasiva na população HIV com as vacinas conjugadas em comparação às polissacarídeas.

Recentemente, o Ministério da Saúde incorporou no SUS a vacina PCV-13 para essa população, disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais mediante encaminhamento.

Embora não haja indicação de profilaxia antibiótica para pneumonia em pacientes com imunossupressão pelo HIV, as evidências sugerem que as profilaxias contra PCP e o complexo Mycobacterium avium apresentam benefício adicional em reduzir a incidência de pneumonias bacterianas.

Contudo, o uso regular de terapia antirretroviral (TARV) é a ferramenta principal para redução na frequência dessas infecções, havendo benefício mesmo em pacientes com contagens de linfócitos T-CD4 mais altas. Outra medida preventiva importante é a interrupção do tabagismo, que deve ser constantemente incentivada.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Jerry S. Zifodya & Kristina Crothers (2019): Treating bacterial pneumonia in people living with HIV, Expert Review of Respiratory Medicine, DOI:10.1080/17476348.2019.1634546;
  • Murray, JF. Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus – Associated Pulmonary Disease. Clin Chest Med 34 (2013) 165–179 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccm.2013.02.004

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