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imagem de um cérebro com hemorragia

Podemos trombolisar mais AVCs?

Desde que o ativador de plasminogênio tecidual intravenoso (tPA) mostrou melhorar os resultados para AVC isquêmico na fase aguda, diversos esforços foram feitos para implementar e disseminar essa prática. Uma nova pesquisa analisou qual é o verdadeiro alcance dessa terapia em pacientes elegíveis.

Pesquisadores realizaram um estudo de coorte retrospectivo de pacientes com AVC isquêmico agudo, que chegaram dentro de duas horas de início aos hospitais, sem contra-indicações para tPA, entre abril de 2003 e dezembro de 2011, comparando os indivíduos que receberam tPA com aqueles que não.

Dos 61.698 pacientes elegíveis, 25% não foram tratados com tPA dentro de três horas. O fracasso em oferecer a terapia diminuiu ao longo do tempo, de 55% em 2003-2005 para 18% em 2010-2011 (p <0.0001). Após ajuste para a gravidade do AVC, os fatores associados à falha no tratamento incluíram:

  • idade avançada;
  • sexo feminino;
  • raça não branca;
  • diabetes mellitus;
  • AVC prévio;
  • fibrilação atrial;
  • valva cardíaca protética;
  • escala NIHSS <5.

Veja também: ‘Posso mobilizar paciente com AVC?’

Em geral, cerca de um quarto dos pacientes elegíveis não recebeu tratamento com tPA. Os resultados mostram que ainda existem indivíduos que poderiam receber uma terapia mais adequada em hospitais.

Dr. Henrique Cal, neurologista e membro da Academia Brasileira de Neurologia, esclarece alguns pontos:

“Sempre vale a pena pontuar algumas situações que deixam dúvida:

  • é possível sim trombolisar pacientes com escala NIHSS baixa (<4); inclusive, AVC de circulação posterior pode mesmo pontuar 1 ou 0 (por exemplo, sintomas como vertigem)
  • pacientes > 85 anos não contraindicam a trombólise venosa, embora sempre é necessário considerar comorbidades e a condição prévia do paciente (escalda de Rankin)
  • em casos de AVC hiperagudo, onde os sintomas já estão melhorando, mesmo assim vale a pena realizar a trombólise venosa quando o paciente estiver dentro da janela de tempo, pois pode-se estar de frente para uma oscilação dos sintomas (os quais podem voltar a piorar horas depois)
  • quando há uso prévio de anticoagulantes, a trombólise venosa costuma estar contraindicada (exceção: pacientes em uso de Marevan podem ser mais facilmente trombolisados se o INR medido na hora for <1,7). Mas a trombólise mecânica (trombectomia) pode ser realizada nestes casos, se houver alguma grande oclusão vascular intracraniana.”

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Referências:

  • Messé SR et al. Why are acute ischemic stroke patients not receiving IV tPA? Results from a national registry. Neurology, 2016 Sep 14; https://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000003198

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